Den kliniske epidemiologien av sykehusinnlagte dengue-tilfeller i Malaysia

Dengue-infeksjon har tatt seg opp igjen og spredt seg globalt siden slutten av 1970-tallet etter vellykkede utryddelsesprogrammer av dengue-vektoren Aedes-myggen i Latin-Amerika på 1940-tallet. Den har blitt identifisert som den raskest spredende myggbårne virussykdommen av Verdens helseorganisasjon (WHO), som påvirker mer enn 2,5 milliarder mennesker som bor i de subtropiske og tropiske områdene. Omtrent 75 % av den nåværende globale denguesykdomsbyrden kommer fra befolkningen som bor i Sørøst-Asia og vestlige Stillehavsregioner, noe som senere førte til dannelsen av Asia Pacific Dengue Strategic Plan (2008-2015) og den nylige globale strategien for forebygging og kontroll (2012-2020) for å redusere denguebyrden.

Malaysia er hyper-endemisk med alle fire serotypene av dengue-virus som sirkulerer og er ansvarlig for det økende antallet tilfeller gjennom årene. Antallet rapporterte tilfeller av denguefeber i Malaysia har firedoblet seg fra 44,3 per 100 000 innbyggere i 1999 til 181 per 100 000 i 2007; med økt i dengue-dødsfall i den voksne befolkningen siden 2002. Enda verst, per 28. februar 2015 er det rapportert 62 dødsfall sekundært til dengue-infeksjon i Malaysia; og det totale antallet dengue-tilfeller rapportert i samme periode var 23 966, som er 46 % høyere enn i samme rapporteringsperiode i 2014.

WHO har revidert dengue-klassifiseringen i 2009, som viste seg å være mer følsom enn WHOs klassifiseringssystem fra 1997 når det gjelder å forutsi alvorlighetsgraden av dengue. I henhold til denne WHO 2009-klassifiseringen er dengueinfeksjon nå kategorisert i dengue, dengue med advarselstegn og alvorlig dengue. De foreslåtte advarselstegnene inkluderer magesmerter eller ømhet, vedvarende oppkast, klinisk væskeansamling, slimhinneblødning, sløvhet eller rastløshet, leverforstørrelse > 2 cm, økning i hematokrit samtidig med rask reduksjon i antall blodplater. Alvorlig dengue er da definert som dengueinfeksjon med alvorlig plasmalekkasje med sjokk, alvorlig blødning eller alvorlig organpåvirkning.

Selv om et stort antall pasienter kan komme seg fra denne selvbegrensende sykdommen, kan en liten andel utvikle alvorlige dengue-manifestasjoner, noe som krever innleggelse til intensivavdeling (ICU) for tettere overvåking og intervensjon. Progresjonen til alvorlige kliniske manifestasjoner er imidlertid vanligvis uforutsigbar. Tidlig identifisering av tegn som kan forutsi alvorlig dengue kan redde liv ved å lette tidlig igangsetting av intervensjoner og hyppig overvåking. Dengue-epidemier i Malaysia fører til en sterk etterspørsel etter sykehussenger og arbeidskraft, og påfører store offentlige og private sykehusinnleggelseskostnader. Derfor er det avgjørende å finne et prediktivt verktøy som kan bidra til å triagere pasienter til de som har minst og mest sannsynlighet for å utvikle komplikasjoner for å få en bedre allokering av begrensede helseressurser.

Noen få studier har blitt gjort for å validere nytten av de foreslåtte advarselsskiltene av WHO 2009 dengue-klassifisering, men resultatene varierer og ingen av disse studiene er utført i vår lokale setting. Selv om denguevirus har blitt identifisert i så mange år og mye forskningsarbeid har blitt utført, ble det bevist at det fortsatt er mange aspekter som vi ikke er så sikre på om sykdommen. Det ble mer forvirret med den plutselige økningen av dengue-tilfeller og dengue-dødelighet siden i fjor. Derfor tar denne studien sikte på å se nærmere på det kliniske forløpet til de sykehusinnlagte dengue-tilfellene i Malaysia. Det vil da tillate oss å zoome inn på det spesifikke området for mer fremtidig forskningsarbeid.

Generelt mål:

For å studere det kliniske forløpet av innlagte dengue-tilfeller i Malaysia fra år 2009 til 2015.

Spesifikke mål er å:

1. Beskriv egenskapene til pasienter innlagt på sykehus for dengue
2. Beskriv den kliniske presentasjonen av pasienter innlagt på sykehus for dengue
3. Bekreft diagnosen av rapporterte dengue-tilfeller
4. Beskriv spekteret av sykdommens alvorlighetsgrad blant pasienter innlagt på sykehus for dengue
5. Beskriv håndteringen av pasienter innlagt på sykehus for dengue, inkludert intensivbehandling
6. Beskriv prognosen for pasienter innlagt på sykehus for dengue
7. Estimer ressursutnyttelsen og kostnadene ved omsorg for pasienter innlagt på sykehus for dengue
8. Estimer dødeligheten for pasienter innlagt på sykehus for dengue

Dette vil være en multisenter, observasjonskohortstudie designet for å undersøke det kliniske forløpet til pasienter innlagt på sykehus for dengue-infeksjon i Malaysia. Denne studien vil bli utført i 2 trinn i en varighet på 6 måneder. Data vil bli hentet i ettertid i begge trinn.

I trinn 1 vil et utvalg av dengue-tilfeller som besøkte allmennlege eller som ble innlagt på sykehus fra år 2009 til 2015, bli tatt med PIK- og helseforsikringskravdatabase som prøvetakingsramme. Hvert sykehus vil få en liste over dengue-tilfellene, og den lokale koordinatoren fra respektive sykehus Clinical Research Center (CRC) vil spore medisinske journaler for alle disse dengue-tilfellene. Når saksnotatene til alle dengue-tilfellene er sporet, vil to trente forskningsassistenter reise til sykehuset for å trekke ut de grunnleggende kliniske dataene om sosial demografi, presentasjon og utskrivningsstatus ved å bruke case-rapportskjema A. Alle dataene samlet inn i fase 1 vil kategoriseres som grunnleggende klinisk sett.

I trinn 2 vil en undergruppe av det grunnleggende kliniske settet bli samplet beleilig. Bare tilfellene som ble testet positive av dengue ikke-strukturelt protein 1 (NS1), immunoglobulin-M (IgM) eller høytiter immunoglobulin-G (IgG) vil bli inkludert i trinn 2-studien. En mer detaljert klinisk undergruppedata vil bli samlet inn av forskningsassistenter på stedet. Alle komorbiditetsdata, serielle kliniske og laboratoriedata, sykehusforløp og behandlingsdata og innleggelsesdata for intensivavdeling (ICU) vil bli hentet ut fra journaler med saksrapportskjema B. Alle variabler/data i saksrapportskjemaet er definert i vedlegg I. Alle data samlet inn i trinn 1 og 2 vil deretter bli kompilert og analysert med programvaren Stata versjon 10.0.

WHO 2009-klassifiseringen vil bli tatt i bruk i denne studien. I henhold til WHO 2009-kriteriene er sannsynlig dengue definert som feber og to av følgende: kvalme eller oppkast, utslett, smerter og smerter, leukopeni og eventuelle advarselstegn. Advarselstegn er magesmerter eller ømhet, vedvarende oppkast, klinisk væskeansamling, slimhinneblødning, sløvhet eller rastløshet, hepatomegali og hematokritforandringer ≥20 % samtidig med blodplater <50 000 samme dag. Alvorlig dengue er tilstede hvis noen av følgende kriterier er oppfylt:

I) Plasmalekkasje påvist ved hematokritendring på ≥20 %, pleural effusjon eller ascites, eller hypoproteinemi, som fører til:

• Dengue sjokksyndrom (takykardi, kalde og klamme ekstremiteter, kapillærpåfyllingstid på mer enn 3 sekunder, svak eller uregistrerbar puls, smalt pulstrykk ≤20 mmHg eller systolisk blodtrykk <90 millimeter kvikksølv (mmHg) eller uregistrerbart blodtrykk); eller
• Væskeansamling med pustebesvær (respirasjonsfrekvens ≥30/minutt, oksygenmetning ≤92 % på romluft, eller mekanisk ventilasjon) II) Alvorlig blødning som manifesterer seg som gastrointestinal blødning eller menorrhagia, eller behov for transfusjon av pakkede røde blodlegemer eller fullblod.

III) Alvorlig organpåvirkning som følger:

• Serumalanin eller aspartattransaminase ≥1000 enheter/L;
• Nedsatt bevissthet;
• Akutt nedsatt nyrefunksjon definert som serumkreatinin > to ganger øvre normalgrense;
• Myokarditt eller encefalopati/encefalitt