Клиническая эпидемиология госпитализированных случаев денге в Малайзии

Инфекция лихорадки денге вновь вспыхнула и распространилась по всему миру с конца 1970-х годов после успешных программ ликвидации комаров-переносчиков денге Aedes в Латинской Америке в 1940-х годах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила его как наиболее быстро распространяющееся вирусное заболевание, переносимое комарами, от которого страдают более 2,5 миллиардов человек, проживающих в субтропических и тропических регионах. Приблизительно 75% текущего глобального бремени болезни денге приходится на население, проживающее в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, что впоследствии привело к формированию Азиатско-Тихоокеанского стратегического плана по денге (2008–2015 гг.) и недавней Глобальной стратегии профилактики и контроля. (2012-2020 гг.) для снижения бремени лихорадки денге.

Малайзия является гиперэндемичной страной, где циркулируют все четыре серотипа вируса денге, что является причиной растущего числа случаев заболевания с годами. Число зарегистрированных случаев лихорадки денге в Малайзии увеличилось в четыре раза с 44,3 на 100 000 населения в 1999 г. до 181 на 100 000 населения в 2007 г.; с увеличением смертности от денге среди взрослого населения с 2002 года. Что еще хуже, по состоянию на 28 февраля 2015 г. в Малайзии зарегистрировано 62 случая смерти от лихорадки денге; а общее число случаев денге, зарегистрированных за тот же период, составило 23 966, что на 46% выше, чем за тот же отчетный период 2014 года.

ВОЗ пересмотрела классификацию лихорадки денге в 2009 г., которая оказалась более чувствительной, чем система классификации ВОЗ 1997 г., для прогнозирования тяжести течения лихорадки денге. В соответствии с этой классификацией ВОЗ 2009 года, лихорадка денге в настоящее время подразделяется на лихорадку денге, лихорадку денге с предупредительными признаками и тяжелую лихорадку денге. Предлагаемые настораживающие признаки включают боль или болезненность в животе, непрекращающуюся рвоту, клиническое скопление жидкости, кровотечение из слизистой оболочки, вялость или беспокойство, увеличение печени > 2 см, повышение гематокрита одновременно с быстрым снижением количества тромбоцитов. Тяжелая лихорадка денге определяется как инфекция денге с тяжелой утечкой плазмы с шоком, сильным кровотечением или тяжелым поражением органов.

Несмотря на то, что большое количество пациентов может выздороветь от этого самоограничивающегося заболевания, у небольшой части из них могут развиться тяжелые проявления денге, что требует госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для более тщательного наблюдения и вмешательства. Однако прогрессирование до тяжелых клинических проявлений обычно непредсказуемо. Раннее выявление признаков, которые могут предсказать тяжелую форму лихорадки денге, может спасти жизни, облегчая раннее начало вмешательств и частый мониторинг. Эпидемии лихорадки денге в Малайзии приводят к большому спросу на больничные койки и рабочую силу, а также к большим государственным и частным расходам на госпитализацию. Следовательно, крайне важно определить прогностические инструменты, которые могут помочь разделить пациентов на тех, у которых наименее и наиболее вероятно развитие осложнений, чтобы лучше распределять ограниченные ресурсы здравоохранения.

Было проведено несколько исследований, чтобы подтвердить полезность предлагаемых предупредительных знаков по классификации ВОЗ денге 2009 г., но результаты различаются, и ни одно из этих исследований не проводилось в наших местных условиях. Хотя вирус денге был идентифицирован в течение стольких лет и было проведено множество исследований, было доказано, что есть еще много аспектов, в которых мы не слишком уверены в отношении болезни. Это стало еще более запутанным с внезапным всплеском случаев денге и случаев смертности от денге с прошлого года. Таким образом, это исследование направлено на изучение клинического течения госпитализированных случаев денге в Малайзии. Затем это позволит нам приблизиться к конкретной области для дальнейших исследований в будущем.

Общая цель:

Изучить клиническое течение госпитализированных случаев денге в Малайзии с 2009 по 2015 год.

Конкретные цели заключаются в следующем:

1. Опишите характеристики пациентов, госпитализированных с лихорадкой денге.
2. Опишите клиническую картину пациентов, госпитализированных с лихорадкой денге.
3. Подтвердить диагноз зарегистрированных случаев денге
4. Опишите спектр тяжести заболевания среди пациентов, госпитализированных по поводу лихорадки денге.
5. Опишите ведение пациентов, госпитализированных с лихорадкой денге, включая уход в отделении интенсивной терапии.
6. Опишите прогноз больных, госпитализированных с лихорадкой денге.
7. Оценить использование ресурсов и стоимость лечения пациентов, госпитализированных с лихорадкой денге.
8. Оцените смертность пациентов, госпитализированных по поводу лихорадки денге.

Это будет многоцентровое обсервационное когортное исследование, предназначенное для изучения клинического течения пациентов, госпитализированных по поводу лихорадки денге в Малайзии. Это исследование будет проводиться в 2 этапа продолжительностью 6 месяцев. Данные будут получены ретроспективно на обоих этапах.

На этапе 1 выборка больных денге, которые посещали врача общей практики или были госпитализированы в период с 2009 по 2015 год, будет отобрана с использованием базы данных PIK и требований медицинского страхования в качестве основы выборки. Каждой больнице будет предоставлен список случаев денге, и местный координатор из Центра клинических исследований (CRC) соответствующей больницы проследит медицинские записи всех этих случаев денге. После того, как будут отслежены истории болезни всех случаев лихорадки денге, два обученных научных сотрудника отправятся в больницу, чтобы извлечь основные клинические данные о социальной демографии, клинической картине и статусе выписки, используя форму отчета о болезни А. Все данные, собранные на этапе 1, будут отнести к базовому клиническому набору.

На этапе 2 будет удобно отобрано подмножество базового клинического набора. В исследование Этапа 2 будут включены только случаи, которые дали положительный результат на неструктурный белок 1 денге (NS1), иммуноглобулин-M (IgM) или иммуноглобулин-G с высоким титром (IgG). Более подробные клинические данные будут собраны научными сотрудниками на месте. Все сопутствующие заболевания, серийные клинические и лабораторные данные, данные о внутрибольничном курсе и лечении, а также данные о поступлении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) будут извлечены из медицинских карт с формой B. Все переменные/данные в форме отчета определены. в Приложении I. Все данные, собранные на этапах 1 и 2, затем будут скомпилированы и проанализированы с помощью программного обеспечения Stata версии 10.0.

В этом исследовании будет принята классификация ВОЗ 2009 года. Согласно критериям ВОЗ 2009 года, вероятная лихорадка денге определяется как лихорадка и два из следующих признаков: тошнота или рвота, сыпь, боли и боли, лейкопения и любые настораживающие признаки. Предупреждающими признаками являются боль или болезненность в животе, непрекращающаяся рвота, клиническое скопление жидкости, кровотечение из слизистой оболочки, вялость или беспокойство, гепатомегалия и изменения гематокрита ≥20% одновременно с тромбоцитами <50 000 в тот же день. Тяжелая лихорадка денге имеет место, если выполняется любой из следующих критериев:

I) Подтекание плазмы, подтвержденное изменением гематокрита ≥20%, плевральным выпотом или асцитом, или гипопротеинемией, приводящее к:

• Шоковый синдром денге (тахикардия, холодные и липкие конечности, время наполнения капилляров более 3 секунд, слабый или неопределяемый пульс, узкое пульсовое давление ≤20 мм рт.ст. или систолическое артериальное давление <90 миллиметров ртутного столба (мм рт.ст.) или не регистрируемое артериальное давление); или
• Скопление жидкости с респираторным дистресс-синдромом (частота дыхания ≥30 в минуту, сатурация кислорода ≤92% на комнатном воздухе или искусственная вентиляция легких) II) Тяжелое кровотечение, проявляющееся желудочно-кишечным кровотечением или меноррагией, или потребность в переливании эритроцитарной массы или цельной крови.

III) Тяжелое поражение органов, как указано ниже:

• Сывороточный аланин или аспартатаминотрансфераза ≥1000 ЕД/л;
• Нарушение сознания;
• Острая почечная недостаточность, определяемая как уровень креатинина в сыворотке, превышающий верхнюю границу нормы в два раза;
• Миокардит или энцефалопатия/энцефалит