L'epidemiologia clinica dei casi di dengue ricoverati in Malesia

L'infezione da dengue è risorta e si è diffusa a livello globale dalla fine degli anni '70 dopo il successo dei programmi di eradicazione delle zanzare Aedes vettore della dengue in America Latina negli anni '40. È stata identificata come la malattia virale trasmessa dalle zanzare a più rapida diffusione dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che colpisce oltre 2,5 miliardi di persone che vivono nelle regioni subtropicali e tropicali. Circa il 75% dell'attuale carico globale di dengue proviene dalla popolazione che risiede nelle regioni del sud-est asiatico e del Pacifico occidentale, che successivamente ha portato alla formazione del piano strategico per la dengue dell'Asia del Pacifico (2008-2015) e della recente strategia globale per la prevenzione e il controllo (2012-2020) per ridurre il carico di dengue.

La Malesia è iperendemica con tutti e quattro i sierotipi del virus della dengue in circolazione e responsabile del crescente numero di casi nel corso degli anni. Il numero di casi di dengue segnalati in Malesia è quadruplicato da 44,3 per 100.000 abitanti nel 1999 a 181 per 100.000 abitanti nel 2007; con un aumento dei decessi per dengue nelle popolazioni adulte dal 2002. Peggio ancora, al 28 febbraio 2015, in Malesia sono stati segnalati 62 decessi secondari all'infezione da dengue; e il numero totale di casi di dengue segnalati nello stesso periodo è stato di 23.966, il 46% in più rispetto allo stesso periodo di riferimento del 2014.

L'OMS ha rivisto la classificazione della dengue nel 2009, che si è dimostrata più sensibile del sistema di classificazione dell'OMS del 1997 nel prevedere la gravità della dengue. Secondo questa classificazione dell'OMS del 2009, l'infezione da dengue è ora classificata in dengue, dengue con segni premonitori e dengue grave. I segni premonitori proposti includono dolore o dolorabilità addominale, vomito persistente, accumulo clinico di liquidi, sanguinamento della mucosa, letargia o irrequietezza, ingrossamento del fegato > 2 cm, aumento dell'ematocrito in concomitanza con una rapida diminuzione della conta piastrinica. La dengue grave viene quindi definita come infezione da dengue con grave perdita di plasma con shock, grave sanguinamento o grave coinvolgimento d'organo.

Sebbene un gran numero di pazienti possa riprendersi da questa malattia autolimitante, una piccola percentuale può progredire fino a sviluppare gravi manifestazioni di dengue, che richiedono il ricovero in unità di terapia intensiva (ICU) per un monitoraggio e un intervento più ravvicinati. Tuttavia, la progressione verso manifestazioni cliniche gravi è solitamente imprevedibile. L'identificazione precoce dei segni che possono prevedere una grave dengue può salvare vite umane facilitando l'inizio precoce degli interventi e il monitoraggio frequente. Le epidemie di dengue in Malesia portano a una forte domanda di letti d'ospedale e manodopera, e infliggono ingenti costi di ricovero pubblico e privato. Pertanto, è fondamentale determinare strumenti predittivi che possano aiutare a classificare i pazienti in quelli che hanno meno e più probabilità di sviluppare complicanze al fine di una migliore allocazione delle limitate risorse sanitarie.

Sono stati condotti alcuni studi per convalidare l'utilità dei segnali di pericolo proposti dalla classificazione della dengue dell'OMS 2009, ma i risultati variano e nessuno di questi studi è condotto nel nostro contesto locale. Sebbene il virus della dengue sia stato identificato per così tanti anni e sia stato svolto molto lavoro di ricerca, è stato dimostrato che ci sono ancora molti aspetti di cui non siamo troppo sicuri sulla malattia. È diventato più confuso con l'improvvisa ondata di casi di dengue e casi di mortalità per dengue dall'anno scorso. Pertanto, questo studio si propone di esaminare il decorso clinico dei casi di dengue ospedalizzati in Malesia. Ci consentirà quindi di ingrandire l'area specifica per ulteriori lavori di ricerca futuri.

Obiettivo generale:

Studiare il decorso clinico dei casi di dengue ospedalizzati in Malesia dal 2009 al 2015.

Gli obiettivi specifici sono:

1. Descrivere le caratteristiche dei pazienti ricoverati per dengue
2. Descrivere la presentazione clinica dei pazienti ricoverati per dengue
3. Verificare la diagnosi dei casi di dengue segnalati
4. Descrivere lo spettro della gravità della malattia tra i pazienti ricoverati per dengue
5. Descrivere la gestione dei pazienti ricoverati per dengue, comprese le cure in terapia intensiva
6. Descrivere la prognosi dei pazienti ricoverati per dengue
7. Stimare l'utilizzo delle risorse e il costo delle cure dei pazienti ricoverati per dengue
8. Stimare l'esito della mortalità dei pazienti ricoverati per dengue

Questo sarà uno studio di coorte osservazionale multicentrico progettato per indagare sul decorso clinico dei pazienti ricoverati per infezione da dengue in Malesia. Questo studio sarà condotto in 2 fasi per la durata di 6 mesi. I dati saranno recuperati retrospettivamente in entrambe le fasi.

Nella Fase 1, un campione di casi di dengue che hanno visitato il medico generico o che sono stati ricoverati in ospedale dal 2009 al 2015 sarà campionato utilizzando PIK e il database delle richieste di assicurazione sanitaria come quadro di campionamento. Ad ogni ospedale verrà fornito un elenco dei casi di dengue e il coordinatore locale del rispettivo Centro di ricerca clinica (CRC) dell'ospedale traccerà le cartelle cliniche di tutti questi casi di dengue. Una volta tracciate le note di tutti i casi di dengue, due assistenti di ricerca qualificati si recheranno all'ospedale per estrarre i dati clinici di base sulla demografia sociale, la presentazione e lo stato di dimissione utilizzando il modulo di segnalazione del caso A. Tutti i dati raccolti nella fase 1 saranno essere classificato come set clinico di base.

Nella fase 2, un sottoinsieme del set clinico di base verrà opportunamente campionato. Solo i casi che sono risultati positivi alla proteina 1 non strutturale dengue (NS1), all'immunoglobulina M (IgM) o all'immunoglobulina G ad alto titolo (IgG) saranno inclusi nello studio di Fase 2. Un sottoinsieme di dati clinici più dettagliati sarà raccolto dagli assistenti di ricerca in loco. Tutte le comorbilità, i dati seriali clinici e di laboratorio, i dati del decorso e del trattamento in ospedale e i dati di ricovero in unità di terapia intensiva (ICU) saranno estratti dalle cartelle cliniche con il modulo di segnalazione del caso B. Tutte le variabili/dati nel modulo di segnalazione del caso sono definiti nell'Appendice I. Tutti i dati raccolti nelle fasi 1 e 2 verranno quindi compilati e analizzati con il software Stata versione 10.0.

In questo studio sarà adottata la classificazione dell'OMS 2009. Secondo i criteri dell'OMS 2009, la probabile dengue è definita come febbre e due dei seguenti sintomi: nausea o vomito, eruzione cutanea, dolori e dolore, leucopenia e qualsiasi segnale di avvertimento. I segni premonitori sono dolore o dolorabilità addominale, vomito persistente, accumulo clinico di liquidi, sanguinamento della mucosa, letargia o irrequietezza, epatomegalia e alterazioni dell'ematocrito ≥20% in concomitanza con piastrine <50.000 nello stesso giorno. La dengue grave è presente se uno dei seguenti criteri è soddisfatto:

I) Perdita di plasma evidenziata da variazione dell'ematocrito ≥20%, versamento pleurico o ascite o ipoproteinemia, che porta a:

• Sindrome da shock dengue (tachicardia, estremità fredde e viscide, tempo di riempimento capillare superiore a 3 secondi, polso debole o non rilevabile, pressione del polso stretta ≤20 mmHg o pressione sanguigna sistolica <90 millimetri di mercurio (mmHg) o pressione sanguigna non registrabile); O
• Accumulo di fluidi con distress respiratorio (frequenza respiratoria ≥30/minuto, saturazione di ossigeno ≤92% in aria ambiente o ventilazione meccanica) II) Sanguinamento grave che si manifesta come sanguinamento gastrointestinale o menorragia, o necessità di trasfusione di globuli rossi concentrati o sangue intero.

III) Grave coinvolgimento d'organo come segue:

• Alanina sierica o aspartato transaminasi ≥1000 unità/L;
• Coscienza compromessa;
• Compromissione renale acuta definita come creatinina sierica > due volte il limite superiore della norma;
• Miocardite o encefalopatia/encefalite