Epidemiologia kliniczna hospitalizowanych przypadków dengi w Malezji

Zakażenia dengą powróciły i rozprzestrzeniły się na całym świecie od późnych lat 70. XX wieku po udanych programach zwalczania komarów Aedes będących wektorami dengi w Ameryce Łacińskiej w latach 40. XX wieku. Została uznana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) za najszybciej rozprzestrzeniającą się chorobę wirusową przenoszoną przez komary, która dotyka ponad 2,5 miliarda ludzi żyjących w regionach subtropikalnych i tropikalnych. Około 75% obecnego światowego obciążenia chorobą denga pochodzi od populacji zamieszkującej regiony Azji Południowo-Wschodniej i Zachodniego Pacyfiku, co następnie doprowadziło do powstania Strategicznego Planu Dengi dla Azji i Pacyfiku (2008-2015) oraz niedawnej Globalnej Strategii Zapobiegania i Kontroli (2012-2020) w celu zmniejszenia obciążenia dengą.

Malezja jest krajem hiperendemicznym, w którym krążą wszystkie cztery serotypy wirusa dengi i które są odpowiedzialne za rosnącą liczbę przypadków na przestrzeni lat. Liczba zgłoszonych przypadków dengi w Malezji wzrosła czterokrotnie z 44,3 na 100 000 mieszkańców w 1999 r. do 181 na 100 000 w 2007 r.; ze wzrostem liczby zgonów z powodu dengi w populacjach dorosłych od 2002 r. Co najgorsze, na dzień 28 lutego 2015 r. w Malezji odnotowano 62 zgony spowodowane zakażeniem wirusem dengi; a łączna liczba przypadków dengi zgłoszonych w tym samym okresie wyniosła 23 966, czyli o 46% więcej niż w tym samym okresie sprawozdawczym 2014 r.

WHO zrewidowała klasyfikację dengi w 2009 roku, która okazała się bardziej czuła niż system klasyfikacji WHO z 1997 roku w przewidywaniu ciężkości dengi. Zgodnie z tą klasyfikacją WHO z 2009 r., zakażenie dengą dzieli się obecnie na dengę, dengę z objawami ostrzegawczymi i ciężką dengę. Proponowane objawy ostrzegawcze to ból lub tkliwość brzucha, uporczywe wymioty, kliniczne gromadzenie się płynów, krwawienie z błony śluzowej, letarg lub niepokój, powiększenie wątroby > 2 cm, wzrost hematokrytu z jednoczesnym szybkim spadkiem liczby płytek krwi. Ciężką dengę definiuje się wówczas jako zakażenie dengą z poważnym wyciekiem osocza ze wstrząsem, ciężkim krwawieniem lub poważnym zajęciem narządów.

Chociaż duża liczba pacjentów może wyzdrowieć z tej samoograniczającej się choroby, u niewielkiej części mogą rozwinąć się ciężkie objawy dengi, co wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIOM) w celu dokładniejszego monitorowania i interwencji. Jednak progresja do ciężkich objawów klinicznych jest zwykle nieprzewidywalna. Wczesna identyfikacja objawów, które mogą przewidywać ciężką dengę, może uratować życie, ułatwiając wczesne rozpoczęcie interwencji i częste monitorowanie. Epidemia dengi w Malezji prowadzi do dużego zapotrzebowania na łóżka szpitalne i siłę roboczą oraz powoduje duże publiczne i prywatne koszty hospitalizacji. Dlatego kluczowe znaczenie ma określenie narzędzi predykcyjnych, które mogą pomóc w segregacji pacjentów na tych, u których ryzyko wystąpienia powikłań jest najmniejsze i największe, w celu lepszej alokacji ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej.

Przeprowadzono kilka badań w celu potwierdzenia przydatności proponowanych znaków ostrzegawczych według klasyfikacji WHO 2009 denga, ale wyniki są różne i żadne z tych badań nie zostało przeprowadzone w naszym lokalnym środowisku. Chociaż wirus dengi jest identyfikowany od tylu lat i przeprowadzono wiele prac badawczych, udowodniono, że nadal istnieje wiele aspektów, których nie jesteśmy pewni co do tej choroby. Pomieszało się to z nagłym wzrostem liczby przypadków dengi i śmiertelności z powodu dengi od zeszłego roku. Dlatego niniejsze badanie ma na celu przyjrzenie się przebiegowi klinicznemu hospitalizowanych przypadków dengi w Malezji. Umożliwi nam to przybliżenie określonego obszaru w celu przeprowadzenia dalszych prac badawczych w przyszłości.

Cel ogólny:

Badanie przebiegu klinicznego hospitalizowanych przypadków dengi w Malezji w latach 2009-2015.

Cele szczegółowe to:

1. Opisz charakterystykę pacjentów hospitalizowanych z powodu dengi
2. Opisz obraz kliniczny pacjentów hospitalizowanych z powodu dengi
3. Sprawdź diagnozę zgłoszonych przypadków dengi
4. Opisz spektrum ciężkości choroby wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu dengi
5. Opisać postępowanie z pacjentami hospitalizowanymi z powodu dengi, w tym opiekę na OIOM-ie
6. Opisz rokowanie pacjentów hospitalizowanych z powodu dengi
7. Oszacuj wykorzystanie zasobów i koszty opieki nad pacjentami hospitalizowanymi z powodu dengi
8. Oszacuj śmiertelność pacjentów hospitalizowanych z powodu dengi

Będzie to wieloośrodkowe, obserwacyjne badanie kohortowe mające na celu zbadanie przebiegu klinicznego pacjentów hospitalizowanych z powodu zakażenia dengą w Malezji. Badanie to będzie prowadzone w 2 etapach przez okres 6 miesięcy. Dane będą pobierane retrospektywnie na obu etapach.

W Etapie 1 próba przypadków dengi, którzy odwiedzili lekarza pierwszego kontaktu lub którzy byli hospitalizowani w latach 2009-2015, zostanie pobrana z wykorzystaniem bazy danych PIK i wniosków z ubezpieczenia zdrowotnego jako operatu losowania. Każdy szpital otrzyma listę przypadków dengi, a lokalny koordynator z odpowiedniego szpitalnego Centrum Badań Klinicznych (CRC) prześledzi dokumentację medyczną wszystkich przypadków dengi. Po prześledzeniu wszystkich przypadków dengi dwóch przeszkolonych asystentów badawczych uda się do szpitala w celu uzyskania podstawowych danych klinicznych dotyczących demografii społecznej, prezentacji i statusu wypisu za pomocą formularza A opisu przypadku. Wszystkie dane zebrane w fazie 1 zostaną być sklasyfikowane jako podstawowy zestaw kliniczny.

Na etapie 2 podzbiór podstawowego zestawu klinicznego zostanie w wygodny sposób pobrany. Tylko przypadki, które uzyskały pozytywny wynik testu na obecność niestrukturalnego białka dengi 1 (NS1), immunoglobuliny M (IgM) lub immunoglobuliny G o wysokim mianie (IgG), zostaną włączone do badania etapu 2. Bardziej szczegółowe dane dotyczące podzbioru klinicznego zostaną zebrane przez asystentów badawczych na miejscu. Wszystkie współzachorowalności, seryjne dane kliniczne i laboratoryjne, przebieg wewnątrzszpitalny i dane dotyczące leczenia oraz dane dotyczące przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIOM) zostaną wyodrębnione z dokumentacji medycznej w formularzu opisu przypadku B. Wszystkie zmienne/dane w formularzu opisu przypadku są zdefiniowane w dodatku I. Wszystkie dane zebrane na etapie 1 i 2 zostaną następnie skompilowane i przeanalizowane za pomocą oprogramowania Stata w wersji 10.0.

W opracowaniu zostanie przyjęta klasyfikacja WHO 2009. Zgodnie z kryteriami WHO z 2009 r. prawdopodobną dengę definiuje się jako gorączkę i dwa z następujących objawów: nudności lub wymioty, wysypkę, bóle, leukopenię i wszelkie objawy ostrzegawcze. Objawy ostrzegawcze to ból lub tkliwość brzucha, uporczywe wymioty, kliniczne gromadzenie się płynów, krwawienia z błon śluzowych, letarg lub niepokój, hepatomegalia i zmiany hematokrytu ≥20% z równoczesną liczbą płytek <50 000 w tym samym dniu. Ciężka denga występuje, jeśli spełnione jest jedno z poniższych kryteriów:

I) Wyciek osocza potwierdzony zmianą hematokrytu ≥20%, wysiękiem opłucnowym lub wodobrzuszem lub hipoproteinemią prowadzącą do:

• Zespół wstrząsu dengi (tachykardia, zimne i wilgotne kończyny, czas powrotu naczyń włosowatych dłuższy niż 3 sekundy, słaby lub niewykrywalny puls, wąskie tętno ≤20 mmHg lub skurczowe ciśnienie krwi <90 milimetrów rtęci (mmHg) lub niemierzalne ciśnienie krwi); Lub
• Nagromadzenie płynów z niewydolnością oddechową (częstość oddechów ≥30/min, nasycenie tlenem ≤92% w powietrzu pokojowym lub wentylacja mechaniczna) II) Ciężkie krwawienie objawiające się krwawieniem z przewodu pokarmowego lub krwotokiem miesiączkowym lub koniecznością przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych lub krwi pełnej.

III) Ciężkie zajęcie narządów, jak następuje:

• Transaminaza alaninowa lub asparaginianowa w surowicy ≥1000 jednostek/l;
• upośledzona świadomość;
• ostra niewydolność nerek zdefiniowana jako stężenie kreatyniny w surowicy > dwukrotność górnej granicy normy;
• Zapalenie mięśnia sercowego lub encefalopatia/zapalenie mózgu