Sugammadex versus neostigmin pro pooperační nevolnost a zvracení po laparoskopické gynekologické operaci

V naší nemocnici se ročně provede více než 1500 laparoskopických abdominálních gynekologických operací, a proto je potřeba poskytovat vynikající analgezii a minimalizovat vedlejší účinky léků, aby se zlepšila spokojenost a výsledky pacientů. Pooperační nauzea a zvracení (PONV) se mohou objevit u 30 % žen podstupujících gynekologický chirurgický výkon. U populace pacientů s více rizikovými faktory (např. ženské pohlaví, délka operace > 2 hodiny, nekuřák, anamnéza PONV nebo anamnéza kinetózy), výskyt je až 80 %. PONV má významný negativní vliv na spokojenost pacientů po anestezii a je jednou z nejčastějších příčin neočekávaných přijetí do nemocnice na jednodenní chirurgii.

Primárním cílem naší studie je zjistit, zda by Sugammadex ve srovnání s neostigminem snížil výskyt samostatně hlášené pooperační nevolnosti po operaci u vysoce rizikových žen 24 hodin po laparoskopické gynekologické operaci. Sekundárními cíli je prozkoumat účinky Sugammadexu na závažnost samostatně hlášené PONV po 6 hodinách; skóre kvality zotavení po 24 hodinách; celkový počet pacientek s PONV, intenzita bolesti a celkové skóre spokojenosti s anestezií po laparoskopické gynekologické operaci u vysoce rizikových žen. Tato studie je zamýšlena jako dvojitě zaslepená, randomizovaná, jednocentrická studie v KK Women's and Children's Hospital.

Sugammadex je selektivní látka vázající relaxancia, která poskytuje rychlou reverzi od neuromuskulární blokády vyvolané během celkové anestezie k usnadnění chirurgických postupů. Hlavní výhodou sugammadexu je, že jeho účinek není závislý na inhibici acetylcholinesterázy ve srovnání s tradičními reverzními činidly, jako je neostigmin. Proto sugammadex není spojen s cholinergními vedlejšími účinky, jako je nauzea, zvracení a bradykardie. Cílem této studie je poskytnout nový účinný anestetický režim, který snižuje vedlejší účinky chirurgického zákroku a anestezie, s vyšší spokojeností pacientů.

Sugammadex byl identifikován jako první selektivní látka vázající relaxancia poskytující rychlou reverzi od neuromuskulární blokády navozené během celkové anestezie při použití k usnadnění chirurgických zákroků (Welliver 2006). Mechanismus Sugammadexu se liší od mechanismu jiných běžně používaných reverzních činidel, jako je neostigmin a edrofonium, což jsou reverzibilní inhibitory acetylcholinesterázy.

Neostigmin spoléhá na inhibici acetylcholinesterázy, což způsobuje autonomní nestabilitu a vedlejší účinky, jako je bolest hlavy, rozmazané vidění, zpomalení srdeční frekvence (bradykardie) a gastrointestinální symptomy včetně anorexie, nauzey, zvracení, břišních křečí a průjmu. Proto musí být anticholinergní léčivo, jako je atropin, podáváno současně, aby se zabránilo nadměrným muskarinovým účinkům, jako je bradykardie (Gilman 1980). Předchozí studie (Lovstad et al 2001) ukázala, že neostigmin zvyšuje výskyt pooperační nevolnosti a zvracení po gynekologické operaci ve srovnání s placebem. Avšak v současné praxi poskytování neuromuskulární blokády pro laparoskopickou chirurgii je pro usnadnění chirurgického zákroku vyžadováno udržování neuromuskulární blokády, čímž jsou reverzní činidla nezbytná pro prevenci pooperační reziduální neuromuskulární blokády.

Mezera ve znalostech:

Bez preventivní léčby bude asi 30 % pacientů podstupujících celkovou anestezii pravděpodobně trpět pooperační nevolností a zvracením (PONV) (Cohen a kol., 1994; Apfel a kol., 1999). U populace pacientů s více rizikovými faktory (např. ženské pohlaví, délka operace > 2 hodiny, nekuřák, anamnéza PONV nebo anamnéza kinetózy), výskyt je až 80 %. PONV má významný negativní vliv na spokojenost pacientů po anestezii a je jednou z nejčastějších příčin neočekávaných přijetí do nemocnice po jednodenní operaci.

Vzhledem k tomu, že v naší nemocnici je ročně provedeno více než 1500 laparoskopických gynekologických operací, jde o významný klinický problém. Neplánované hospitalizace z důvodu pooperační nevolnosti a zvracení po nízkorizikovém jednodenním chirurgickém, gynekologickém výkonu v naší nemocnici představovaly v loňském roce 29 případů z celkového počtu 163 případů (18 %). Ministerstvo zdravotnictví ve skutečnosti sleduje neplánované přijetí do nemocnice jako ukazatel výkonnosti.

Sugammadex je ve srovnání s neostigminem dražší, a proto by jeho použití mělo být omezeno na vysoce rizikovou skupinu PONV, aby se maximalizoval jeho potenciál nákladů a přínosů. Sugammadex byl poprvé schválen pro použití v Evropské unii v roce 2008 a je schválen také v Austrálii, na Islandu, na Novém Zélandu a v Norsku. Nedávno publikovaný Cochranův systematický přehled o Sugammadexu (Abrishami et al 2012) zkoumal účinnost a bezpečnost Sugammadexu a autoři dospěli k závěru, že Sugammadex se ukázal být účinnější než placebo (žádná medikace) nebo neostigmin při zvrácení svalové relaxace způsobené neuromuskulární blokádou během operaci a je relativně bezpečný. Neadekvátní zrušení neuromuskulární blokády může vést k problémům s dýcháním nebo hypoxii v důsledku neschopnosti adekvátně dýchat, což může vést k prodloužené hospitalizaci, což vede ke zvýšeným nákladům na zdravotní péči.

Monitorování sledu čtyř (TOF) umožňuje anesteziologovi posoudit, zda lze neuromuskulární blokádu bezpečně zvrátit. Odborné doporučení je zvrátit neuromuskulární blokádu, když je TOF alespoň 2 (0 až 4, 0 = hustá nervosvalová blokáda, 4 = minimální nervosvalová blokáda). Sugammadex může potenciálně vést k větší bezpečnosti pacientů v anestezii a zároveň nabídnout větší spokojenost pacientů, pokud jde o snížení vedlejších účinků neostigminu, jako je nauzea a zvracení. Existuje však málo důkazů o klinických výsledcích po podání Sugammadexu, jako je výskyt a závažnost PONV po operaci a kvalita zotavení a intenzita bolesti u vysoce rizikových žen po laparoskopické gynekologické operaci.

Náš současný návrh porovná Sugammadex s neostigminem u žen s vysokým rizikem PONV po laparoskopické gynekologické operaci. Tato studie je první klinickou studií zaměřenou na populaci s vysokým rizikem rozvoje PONV a může změnit rutinní klinickou praxi. Pokud je naše hypotéza pravdivá, Sugammadex poskytne nový anestetický režim s lepší bezpečností a účinností pacienta, jako je snížení počtu neplánovaných hospitalizací; snížení anestetických komplikací, jako je nauzea, zvracení a nedostatečné zvrácení neuromuskulární blokády běžně produkované během anestezie.