Sugamadex versus neostigmina para náuseas e vômitos pós-operatórios após cirurgia ginecológica laparoscópica

Mais de 1.500 cirurgias ginecológicas abdominais laparoscópicas são realizadas em nosso hospital todos os anos e, portanto, é necessário fornecer excelente analgesia e minimizar os efeitos colaterais dos medicamentos para melhorar a satisfação e os resultados dos pacientes. Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) podem ocorrer em 30% das mulheres submetidas a cirurgia ginecológica. Em uma população de pacientes com múltiplos fatores de risco (por exemplo, sexo feminino, duração da cirurgia > 2 horas, não fumante, história de NVPO ou história de cinetose), a incidência é de até 80%. NVPO tem um efeito negativo significativo na satisfação do paciente após a anestesia e é uma das causas mais comuns de internações hospitalares inesperadas em cirurgias ambulatoriais.

O principal objetivo do nosso estudo é determinar se o Sugamadex reduziria a incidência de náusea pós-operatória auto-relatada após a cirurgia em mulheres de alto risco 24 horas após a cirurgia ginecológica laparoscópica, quando comparado à Neostigmina. Os objetivos secundários são investigar os efeitos do Sugamadex na gravidade da NVPO autorreferida em 6 horas; o escore de qualidade de recuperação em 24 horas; número total de pacientes com NVPO, intensidade da dor e pontuação geral de satisfação com anestesia após cirurgia ginecológica laparoscópica em mulheres de alto risco. Este estudo destina-se a ser um estudo duplo-cego, randomizado e de centro único no KK Women's and Children's Hospital.

Sugamadex é um agente ligante relaxante seletivo que fornece reversão rápida do bloqueio neuromuscular induzido durante a anestesia geral para facilitar os procedimentos cirúrgicos. A principal vantagem do sugamadex é que sua ação não depende da inibição da acetilcolinesterase quando comparado aos agentes reversores tradicionais, como a Neostigmina. Portanto, sugamadex não está associado a efeitos colaterais colinérgicos como náuseas, vômitos e bradicardia. Este estudo pretende fornecer um novo regime anestésico eficaz, produzindo uma redução nos efeitos colaterais da cirurgia e da anestesia, com maior satisfação do paciente.

O sugamadex foi identificado como o primeiro agente ligante relaxante seletivo que fornece reversão rápida do bloqueio neuromuscular induzido durante a anestesia geral quando usado para facilitar procedimentos cirúrgicos (Welliver 2006). O mecanismo de Sugamadex difere de outros agentes de reversão comumente usados, como neostigmina e edrofônio, que são inibidores reversíveis da acetilcolinesterase.

A neostigmina depende da inibição da acetilcolinesterase, causando instabilidade autonômica e efeitos colaterais como dor de cabeça, visão turva, desaceleração da frequência cardíaca (bradicardia) e sintomas gastrointestinais, incluindo anorexia, náusea, vômito, cólicas abdominais e diarreia. Assim, uma droga anticolinérgica, como a atropina, deve ser administrada concomitantemente para evitar efeitos muscarínicos excessivos, como bradicardia (Gilman 1980). Um estudo anterior (Lovstad et al 2001) mostrou que a neostigmina aumenta a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios após cirurgia ginecológica em comparação com um placebo. No entanto, na prática atual de fornecer bloqueio neuromuscular para cirurgia laparoscópica, a manutenção do bloqueio neuromuscular é necessária para facilitar a cirurgia, tornando necessários agentes de reversão para prevenir o bloqueio neuromuscular residual pós-operatório.

Lacuna de conhecimento:

Sem tratamento preventivo, cerca de 30% dos pacientes submetidos à anestesia geral provavelmente sofrerão náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) (Cohen et al, 1994; Apfel et al, 1999). Em uma população de pacientes com múltiplos fatores de risco (por exemplo, sexo feminino, duração da cirurgia > 2 horas, não fumante, história de NVPO ou história de cinetose), a incidência é de até 80%. NVPO tem um efeito negativo significativo na satisfação do paciente após a anestesia e é uma das causas mais comuns de internações hospitalares inesperadas após cirurgias ambulatoriais.

Uma vez que no nosso Hospital são realizadas mais de 1500 cirurgias ginecológicas laparoscópicas todos os anos, este é um problema clínico significativo. Internações hospitalares não planejadas devido a náuseas e vômitos pós-operatórios após um procedimento ginecológico de baixo risco em nosso hospital representaram 29 casos de um total de 163 casos no ano passado (18%). De fato, o Ministério da Saúde acompanha as internações hospitalares não planejadas como um indicador de desempenho.

O sugamadex é mais caro quando comparado à neostigmina e, portanto, seu uso deve ser limitado ao grupo de NVPO de alto risco, a fim de maximizar seu potencial de custo-benefício. Sugamadex foi aprovado pela primeira vez para uso na União Europeia em 2008 e também é aprovado na Austrália, Islândia, Nova Zelândia e Noruega. Uma revisão sistemática Cochrane publicada recentemente sobre o Sugamadex (Abrishami et al 2012) examinou a eficácia e a segurança do Sugamadex e os autores concluíram que o Sugamadex demonstrou ser mais eficaz do que o placebo (sem medicação) ou a neostigmina na reversão do relaxamento muscular causado pelo bloqueio neuromuscular durante cirurgia e é relativamente seguro. A reversão inadequada do bloqueio neuromuscular pode levar a problemas respiratórios ou hipóxia devido à incapacidade de respirar adequadamente, levando potencialmente a uma hospitalização prolongada, causando aumento dos custos de saúde.

A monitoração de trem de quatro (TOF) permite que o anestesista avalie se o bloqueio neuromuscular pode ser revertido com segurança. A recomendação do especialista é reverter o bloqueio neuromuscular quando TOF for pelo menos 2 (0 a 4, 0= bloqueio neuromuscular denso, 4= bloqueio neuromuscular mínimo). O sugamadex pode potencialmente levar a uma maior segurança do paciente na anestesia e, ao mesmo tempo, oferecer maior satisfação do paciente em termos de redução dos efeitos colaterais da neostigmina, como náuseas e vômitos. No entanto, há poucas evidências sobre os resultados clínicos após a administração de Sugamadex, como a incidência e gravidade de NVPO após a cirurgia e a qualidade da recuperação e intensidade da dor em mulheres de alto risco após cirurgia ginecológica laparoscópica.

Nossa proposta atual comparará Sugamadex com neostigmina em mulheres com alto risco de NVPO após cirurgia ginecológica laparoscópica. Como este estudo é o primeiro ensaio clínico direcionado à população com alto risco de desenvolver NVPO e pode mudar a prática clínica de rotina. Se nossa hipótese for verdadeira, o Sugamadex proporcionará um novo regime anestésico com maior segurança e eficácia do paciente, como redução de internações hospitalares não planejadas; redução das complicações anestésicas, como náuseas, vômitos e reversão inadequada do bloqueio neuromuscular produzido rotineiramente durante a anestesia.