Sugammadex versus Neostigmine voor postoperatieve misselijkheid en braken na laparoscopische gynaecologische chirurgie

Elk jaar worden er in ons ziekenhuis meer dan 1500 laparoscopische abdominale gynaecologische operaties uitgevoerd en daarom is er behoefte aan uitstekende analgesie en het minimaliseren van bijwerkingen van medicijnen om de patiënttevredenheid en resultaten te verbeteren. Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) kunnen voorkomen bij 30% van de vrouwen die een gynaecologische operatie ondergaan. Bij een patiëntenpopulatie met meerdere risicofactoren (bijv. vrouwelijk geslacht, operatieduur > 2 uur, niet-roker, voorgeschiedenis van PONV of een voorgeschiedenis van reisziekte), de incidentie is tot 80%. PONV heeft een significant negatief effect op de patiënttevredenheid na anesthesie en is een van de meest voorkomende oorzaken van onverwachte ziekenhuisopnames bij dagchirurgie.

Het primaire doel van onze studie is om te bepalen of Sugammadex de incidentie van zelfgerapporteerde postoperatieve misselijkheid na een operatie bij vrouwen met een hoog risico 24 uur na een laparoscopische gynaecologische operatie zou verminderen in vergelijking met Neostigmine. De secundaire doelen zijn het onderzoeken van de effecten van Sugammadex op de ernst van zelfgerapporteerde PONV na 6 uur; de kwaliteit van herstelscore na 24 uur; totaal aantal patiënten met PONV, pijnintensiteit en algehele tevredenheidsscore met anesthesie na laparoscopische gynaecologische chirurgie bij vrouwen met een hoog risico. Deze studie is bedoeld als een dubbelblinde, gerandomiseerde studie in één centrum in het KK Women's and Children's Hospital.

Sugammadex is een selectief relaxant-bindend middel dat zorgt voor een snelle omkering van de neuromusculaire blokkade die wordt veroorzaakt tijdens algemene anesthesie om chirurgische ingrepen te vergemakkelijken. Het belangrijkste voordeel van sugammadex is dat de werking ervan niet afhankelijk is van remming van acetylcholinesterase in vergelijking met traditionele omkeermiddelen zoals Neostigmine. Daarom wordt sugammadex niet in verband gebracht met de cholinerge bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en bradycardie. Deze huidige studie is bedoeld om een ​​nieuw, effectief anesthesieregime te bieden dat een vermindering van de bijwerkingen van chirurgie en anesthesie veroorzaakt, met een hogere patiënttevredenheid.

Sugammadex werd geïdentificeerd als het eerste selectieve relaxant-bindende middel dat een snelle omkering van de neuromusculaire blokkade veroorzaakte tijdens algemene anesthesie mogelijk maakte wanneer het werd gebruikt om chirurgische procedures te vergemakkelijken (Welliver 2006). Het mechanisme van Sugammadex verschilt van dat van andere veelgebruikte omkeermiddelen, zoals neostigmine en edrofonium, die reversibele acetylcholinesteraseremmers zijn.

Neostigmine is afhankelijk van remming van acetylcholinesterase, wat autonome instabiliteit en bijwerkingen zoals hoofdpijn, wazig zien, vertraging van de hartslag (bradycardie) en gastro-intestinale symptomen zoals anorexia, misselijkheid, braken, buikkrampen en diarree veroorzaakt. Daarom moet gelijktijdig een anticholinergicum zoals atropine worden toegediend om overmatige muscarine-effecten zoals bradycardie te voorkomen (Gilman 1980). Een eerdere studie (Lovstad et al 2001) toonde aan dat neostigmine de incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken na gynaecologische chirurgie verhoogt in vergelijking met een placebo. Echter, in de huidige praktijk van het verschaffen van neuromusculaire blokkade voor laparoscopische chirurgie, is handhaving van neuromusculaire blokkade vereist om chirurgie te vergemakkelijken, waardoor omkeringsmiddelen nodig zijn om postoperatieve residuele neuromusculaire blokkade te voorkomen.

Kennistekort:

Zonder preventieve behandeling zal ongeveer 30% van de patiënten die algemene anesthesie ondergaan waarschijnlijk last hebben van postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) (Cohen et al, 1994; Apfel et al, 1999). Bij een patiëntenpopulatie met meerdere risicofactoren (bijv. vrouwelijk geslacht, operatieduur > 2 uur, niet-roker, voorgeschiedenis van PONV of voorgeschiedenis van reisziekte), de incidentie is tot 80%. PONV heeft een significant negatief effect op de patiënttevredenheid na anesthesie en is een van de meest voorkomende oorzaken van onverwachte ziekenhuisopnames na dagchirurgie.

Aangezien er in ons ziekenhuis jaarlijks meer dan 1500 laparoscopische gynaecologische operaties worden uitgevoerd, is dit een aanzienlijk klinisch probleem. Ongeplande ziekenhuisopnames als gevolg van postoperatieve misselijkheid en braken na een dagchirurgische, gynaecologische ingreep met een laag risico in ons ziekenhuis waren vorig jaar goed voor 29 gevallen op een totaal van 163 gevallen (18%). Het ministerie van Volksgezondheid houdt zelfs ongeplande ziekenhuisopnames bij als prestatie-indicator.

Sugammadex is duurder in vergelijking met neostigmine en daarom moet het gebruik ervan worden beperkt tot de PONV-groep met een hoog risico, om het kosten-batenpotentieel te maximaliseren. Sugammadex werd voor het eerst goedgekeurd voor gebruik in de Europese Unie in 2008 en is ook goedgekeurd in Australië, IJsland, Nieuw-Zeeland en Noorwegen. Een onlangs gepubliceerde Cochrane systematische review over Sugammadex (Abrishami et al 2012) onderzocht de werkzaamheid en veiligheid van Sugammadex en de auteurs concludeerden dat Sugammadex effectiever bleek te zijn dan placebo (geen medicatie) of neostigmine bij het omkeren van spierontspanning veroorzaakt door neuromusculaire blokkade tijdens operatie en is relatief veilig. Onvoldoende opheffing van de neuromusculaire blokkade kan leiden tot ademhalingsproblemen of hypoxie als gevolg van een onvermogen om adequaat te ademen, wat mogelijk kan leiden tot langdurige ziekenhuisopname, waardoor de kosten voor gezondheidszorg stijgen.

Train-of-four (TOF) monitoring stelt de anesthesist in staat om te beoordelen of de neuromusculaire blokkade veilig kan worden opgeheven. De deskundige aanbeveling is om de neuromusculaire blokkade ongedaan te maken wanneer TOF ten minste 2 is (0 tot 4, 0= dichte neuromusculaire blokkade, 4= minimale neuromusculaire blokkade). Sugammadex kan mogelijk leiden tot een grotere patiëntveiligheid bij anesthesie en tegelijkertijd een grotere patiënttevredenheid bieden wat betreft het verminderen van de bijwerkingen van neostigmine, zoals misselijkheid en braken. Er is echter weinig bewijs over de klinische resultaten na toediening van Sugammadex, zoals de incidentie en ernst van PONV na chirurgie en de kwaliteit van herstel en pijnintensiteit bij vrouwen met een hoog risico na laparoscopische gynaecologische chirurgie.

Ons huidige voorstel zal Sugammadex vergelijken met neostigmine bij vrouwen met een hoog risico op PONV na laparoscopische gynaecologische chirurgie. Aangezien deze studie de eerste klinische studie is die gericht is op de bevolking met een hoog risico op het ontwikkelen van PONV, en de routinematige klinische praktijk kan veranderen. Als onze hypothese waar is, zal Sugammadex een nieuw anesthesieregime bieden met betere patiëntveiligheid en werkzaamheid, zoals een vermindering van ongeplande ziekenhuisopnames; vermindering van anesthetische complicaties zoals misselijkheid, braken en onvoldoende opheffing van de neuromusculaire blokkade die routinematig wordt veroorzaakt tijdens anesthesie.