Sugammadex versus neostigmiini leikkauksen jälkeiseen pahoinvointiin ja oksenteluun laparoskooppisen gynekologisen leikkauksen jälkeen

Sairaalassamme tehdään vuosittain yli 1500 laparoskooppista vatsan gynekologista leikkausta, ja siksi on tarve tarjota erinomainen analgesia ja minimoida lääkkeiden sivuvaikutukset potilastyytyväisyyden ja tulosten parantamiseksi. Postoperatiivista pahoinvointia ja oksentelua (PONV) voi esiintyä 30 %:lla gynekologisen leikkauksen saavista naisista. Potilaspopulaatiolla, jolla on useita riskitekijöitä (esim. naissukupuoli, leikkauksen kesto > 2 tuntia, tupakoimaton, PONV tai matkapahoinvointi), ilmaantuvuus on jopa 80 %. PONV:llä on merkittävä negatiivinen vaikutus potilastyytyväisyyteen anestesian jälkeen ja se on yksi yleisimmistä syistä odottamattomiin sairaalahoitoihin päiväkirurgiassa.

Tutkimuksemme ensisijaisena tavoitteena on selvittää, vähentäisikö Sugammadex itse ilmoittaman postoperatiivisen pahoinvoinnin ilmaantuvuutta leikkauksen jälkeen korkean riskin naisilla 24 tuntia laparoskooppisen gynekologisen leikkauksen jälkeen verrattuna neostigmiiniin. Toissijaisina tavoitteina on tutkia Sugammadexin vaikutuksia itse ilmoittaman PONV:n vakavuuteen kuuden tunnin kohdalla; toipumispisteiden laatu 24 tunnin kohdalla; PONV-potilaiden kokonaismäärä, kivun intensiteetti ja yleinen tyytyväisyys anestesiaan laparoskooppisen gynekologisen leikkauksen jälkeen korkean riskin naisilla. Tämä tutkimus on tarkoitettu kaksoissokkoutetuksi, satunnaistetuksi, yhden keskuksen tutkimukseksi KK:n naisten- ja lastensairaalassa.

Sugammadeksi on selektiivinen relaksantteja sitova aine, joka kumoaa nopeasti yleisanestesian aikana indusoidun hermo-lihassalpauksen helpottaen kirurgisia toimenpiteitä. Sugammadeksin tärkein etu on, että sen vaikutus ei ole riippuvainen asetyylikoliiniesteraasin estämisestä verrattuna perinteisiin kumoamisaineisiin, kuten neostigmiiniin. Siksi sugammadeksiin ei liity kolinergisiä sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua ja bradykardiaa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarjota uusi, tehokas nukutusohjelma, joka vähentää leikkauksen ja anestesian sivuvaikutuksia ja parantaa potilaiden tyytyväisyyttä.

Sugammadeksi tunnistettiin ensimmäiseksi selektiiviseksi relaksanttia sitovaksi aineeksi, joka kumoaa nopeasti yleisanestesian aikana indusoidun hermo-lihassalpauksen, kun sitä käytettiin helpottamaan kirurgisia toimenpiteitä (Welliver 2006). Sugammadexin mekanismi eroaa muiden yleisesti käytettyjen kumoamisaineiden, kuten neostigmiinin ja edrofoniumin, mekanismista, jotka ovat palautuvia asetyylikoliiniesteraasin estäjiä.

Neostigmiini perustuu asetyylikoliiniesteraasin estämiseen, mikä aiheuttaa autonomista epävakautta ja sivuvaikutuksia, kuten päänsärkyä, näön hämärtymistä, sydämen sykkeen hidastumista (bradykardia) ja maha-suolikanavan oireita, mukaan lukien anoreksia, pahoinvointi, oksentelu, vatsakrampit ja ripuli. Siksi antikolinerginen lääke, kuten atropiini, on annettava samanaikaisesti liiallisten muskariinivaikutusten, kuten bradykardian, estämiseksi (Gilman 1980). Aiempi tutkimus (Lovstad et al 2001) osoitti, että neostigmiini lisää postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyyttä gynekologisen leikkauksen jälkeen lumelääkkeeseen verrattuna. Kuitenkin nykyisessä käytännössä, jossa tarjotaan neuromuskulaarinen salpaus laparoskooppista kirurgiaa varten, hermo-lihassalpauksen ylläpito on tarpeen leikkauksen helpottamiseksi, mikä tekee kääntöaineet välttämättömiksi postoperatiivisen jäännöshermolihaksen salpauksen estämiseksi.

Tietovaje:

Ilman ennaltaehkäisevää hoitoa noin 30 % yleisanestesiassa olevista potilaista kärsii todennäköisesti postoperatiivisesta pahoinvoinnista ja oksentelusta (PONV) (Cohen et ai., 1994; Apfel et al, 1999). Potilaspopulaatiolla, jolla on useita riskitekijöitä (esim. naissukupuoli, leikkauksen kesto > 2 tuntia, tupakoimaton, PONV tai matkapahoinvointi), ilmaantuvuus on jopa 80 %. PONV:llä on merkittävä negatiivinen vaikutus potilastyytyväisyyteen anestesian jälkeen ja se on yksi yleisimmistä syistä odottamattomiin sairaalahoitoihin päiväleikkauksen jälkeen.

Koska sairaalassamme tehdään vuosittain yli 1500 laparoskooppista gynekologista leikkausta, tämä on merkittävä kliininen ongelma. Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun aiheuttamia suunnittelemattomia sairaalahoitoa vähäriskisen päiväkirurgisen gynekologisen toimenpiteen jälkeen sairaalassamme oli viime vuonna 29 tapausta 163 tapauksesta (18 %). Itse asiassa terveysministeriö seuraa ennakoimatonta sairaalahoitoa suoritusindikaattorina.

Sugammadex on kalliimpi verrattuna neostigmiiniin, ja siksi sen käyttö tulisi rajoittaa korkean riskin PONV-ryhmään sen kustannus-hyötypotentiaalin maksimoimiseksi. Sugammadex hyväksyttiin ensimmäisen kerran Euroopan unionissa vuonna 2008 ja se on hyväksytty myös Australiassa, Islannissa, Uudessa-Seelannissa ja Norjassa. Äskettäin julkaistussa Cochranen systemaattisessa katsauksessa Sugammadexista (Abrishami et al 2012) tutkittiin Sugammadexin tehoa ja turvallisuutta, ja kirjoittajat päättelivät, että Sugammadexin osoitettiin olevan tehokkaampi kuin lumelääke (ei lääkitystä) tai neostigmiini neuromuskulaarisen salpauksen aiheuttaman lihasrelaksaation kumoamisessa. leikkausta ja on suhteellisen turvallinen. Neuromuskulaarisen salpauksen riittämätön kumoaminen voi johtaa hengitysvaikeuksiin tai hypoksiaan, joka johtuu kyvyttömyydestä hengittää riittävästi, mikä saattaa johtaa pitkittyneeseen sairaalahoitoon, mikä lisää terveydenhuoltokustannuksia.

Train of Four (TOF) -monitoroinnin avulla nukutuslääkäri voi arvioida, voidaanko neuromuskulaarinen salpaus peruuttaa turvallisesti. Asiantuntijan suositus on peruuttaa hermo-lihassalpaus, kun TOF on vähintään 2 (0 - 4, 0 = tiheä hermo-lihassalpaus, 4 = minimaalinen hermo-lihassalpaus). Sugammadex saattaa mahdollisesti parantaa potilasturvallisuutta anestesian yhteydessä ja samalla tarjota potilastyytyväisyyttä vähentämällä neostigmiinin sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia ja oksentelua. On kuitenkin vain vähän näyttöä kliinisistä tuloksista Sugammadexin annon jälkeen, kuten PONV:n esiintyvyydestä ja vaikeudesta leikkauksen jälkeen sekä toipumisen laadusta ja kivun voimakkuudesta suuren riskin naisilla laparoskooppisen gynekologisen leikkauksen jälkeen.

Nykyinen ehdotuksemme vertaa Sugammadexia neostigmiiniin naisilla, joilla on suuri PONV-riski laparoskooppisen gynekologisen leikkauksen jälkeen. Koska tämä tutkimus on ensimmäinen kliininen tutkimus, joka on suunnattu väestölle, jolla on suuri riski saada PONV, ja se voi muuttaa rutiininomaista kliinistä käytäntöä. Jos hypoteesimme pitää paikkansa, Sugammadex tarjoaa uuden anestesia-ohjelman, jolla on parempi potilasturvallisuus ja tehokkuus, kuten suunnittelemattomien sairaalakäyntien väheneminen; anestesian komplikaatioiden, kuten pahoinvoinnin, oksentelun ja anestesian aikana rutiininomaisesti tuotetun hermolihassalpauksen riittämättömän kumoamisen, väheneminen.