Sugammadex contro neostigmina per nausea e vomito postoperatori dopo chirurgia ginecologica laparoscopica

Più di 1500 interventi chirurgici ginecologici addominali laparoscopici vengono eseguiti presso il nostro ospedale ogni anno e quindi è necessario fornire un'analgesia eccellente e ridurre al minimo gli effetti collaterali dei farmaci per migliorare la soddisfazione e i risultati del paziente. Nausea e vomito postoperatori (PONV) possono verificarsi nel 30% delle donne sottoposte a chirurgia ginecologica. In una popolazione di pazienti con molteplici fattori di rischio (ad es. sesso femminile, durata dell'intervento > 2 ore, non fumatrice, anamnesi di PONV o anamnesi di cinetosi), l'incidenza arriva fino all'80%. La PONV ha un significativo effetto negativo sulla soddisfazione del paziente dopo l'anestesia ed è una delle cause più comuni di ricoveri ospedalieri imprevisti in day-surgery.

Lo scopo principale del nostro studio è determinare se Sugammadex ridurrebbe l'incidenza di nausea postoperatoria auto-riferita dopo l'intervento chirurgico in donne ad alto rischio 24 ore dopo aver subito un intervento chirurgico ginecologico laparoscopico, rispetto a Neostigmina. Gli obiettivi secondari sono di indagare gli effetti di Sugammadex sulla gravità del PONV auto-riferito a 6 ore; la qualità del punteggio di recupero a 24 ore; numero totale di pazienti con PONV, intensità del dolore e punteggio di soddisfazione generale con anestesia dopo chirurgia ginecologica laparoscopica in donne ad alto rischio. Questo studio è inteso come uno studio in doppio cieco, randomizzato, monocentrico presso il KK Women's and Children's Hospital.

Sugammadex è un agente legante rilassante selettivo che fornisce una rapida inversione dal blocco neuromuscolare indotto durante l'anestesia generale per facilitare le procedure chirurgiche. Il vantaggio principale di sugammadex è che la sua azione non dipende dall'inibizione dell'acetilcolinesterasi rispetto agli agenti di inversione tradizionali come la neostigmina. Pertanto, sugammadex non è associato agli effetti collaterali colinergici come nausea, vomito e bradicardia. Il presente studio intende fornire un nuovo regime anestetico efficace che produca una riduzione degli effetti collaterali della chirurgia e dell'anestesia, con una maggiore soddisfazione del paziente.

Sugammadex è stato identificato come il primo agente legante rilassante selettivo che fornisce una rapida inversione dal blocco neuromuscolare indotto durante l'anestesia generale quando utilizzato per facilitare le procedure chirurgiche (Welliver 2006). Il meccanismo di Sugammadex differisce da quello di altri agenti di inversione comunemente usati, come la neostigmina e l'edrofonio, che sono inibitori reversibili dell'acetilcolinesterasi.

La neostigmina si basa sull'inibizione dell'acetilcolinesterasi, causando instabilità autonomica ed effetti collaterali come mal di testa, visione offuscata, rallentamento della frequenza cardiaca (bradicardia) e sintomi gastrointestinali tra cui anoressia, nausea, vomito, crampi addominali e diarrea. Quindi, un farmaco anticolinergico come l'atropina deve essere somministrato in concomitanza per prevenire eccessivi effetti muscarinici come la bradicardia (Gilman 1980). Uno studio precedente (Lovstad et al 2001) ha dimostrato che la neostigmina aumenta l'incidenza di nausea e vomito postoperatori dopo chirurgia ginecologica rispetto a un placebo. Tuttavia, nell'attuale pratica di fornire un blocco neuromuscolare per la chirurgia laparoscopica, è richiesto il mantenimento del blocco neuromuscolare per facilitare l'intervento chirurgico, rendendo così necessari agenti di inversione per prevenire il blocco neuromuscolare residuo postoperatorio.

Gap di conoscenza:

Senza un trattamento preventivo, è probabile che circa il 30% dei pazienti sottoposti ad anestesia generale soffra di nausea e vomito postoperatori (PONV) (Cohen et al, 1994; Apfel et al, 1999). In una popolazione di pazienti con molteplici fattori di rischio (ad es. sesso femminile, durata dell'intervento > 2 ore, non fumatrice, anamnesi di PONV o anamnesi di cinetosi), l'incidenza arriva fino all'80%. La PONV ha un significativo effetto negativo sulla soddisfazione del paziente dopo l'anestesia ed è una delle cause più comuni di ricoveri ospedalieri inattesi dopo il day-surgery.

Poiché presso il nostro Ospedale vengono eseguiti ogni anno più di 1500 interventi di chirurgia ginecologica laparoscopica, questo rappresenta un problema clinico rilevante. I ricoveri ospedalieri non programmati a causa di nausea e vomito postoperatori dopo una procedura ginecologica day-surgical a basso rischio presso il nostro ospedale hanno rappresentato 29 casi su un totale di 163 casi lo scorso anno (18%). Infatti, il Ministero della Salute tiene traccia dei ricoveri ospedalieri non programmati come indicatore di performance.

Sugammadex è più costoso rispetto alla neostigmina, e quindi il suo uso dovrebbe essere limitato al gruppo PONV ad alto rischio, al fine di massimizzare il suo potenziale costo-beneficio. Sugammadex è stato approvato per la prima volta per l'uso nell'Unione Europea nel 2008 ed è approvato anche in Australia, Islanda, Nuova Zelanda e Norvegia. Una revisione sistematica Cochrane recentemente pubblicata su Sugammadex (Abrishami et al 2012) ha esaminato l'efficacia e la sicurezza di Sugammadex e gli autori hanno concluso che Sugammadex si è dimostrato più efficace del placebo (nessun farmaco) o della neostigmina nell'invertire il rilassamento muscolare causato dal blocco neuromuscolare durante intervento chirurgico ed è relativamente sicuro. Un'inadeguata inversione del blocco neuromuscolare può portare a problemi respiratori o ipossia a causa di un'incapacità di respirare adeguatamente, portando potenzialmente a un ricovero prolungato, causando quindi un aumento dei costi sanitari.

Il monitoraggio del treno dei quattro (TOF) consente all'anestesista di valutare se il blocco neuromuscolare può essere invertito in modo sicuro. La raccomandazione dell'esperto è di invertire il blocco neuromuscolare quando il TOF è almeno 2 (da 0 a 4, 0= blocco neuromuscolare denso, 4= blocco neuromuscolare minimo). Sugammadex può potenzialmente portare a una maggiore sicurezza del paziente in anestesia e allo stesso tempo offrire una maggiore soddisfazione del paziente in termini di riduzione degli effetti collaterali della neostigmina come nausea e vomito. Tuttavia, ci sono poche prove sugli esiti clinici dopo la somministrazione di Sugammadex, come l'incidenza e la gravità della PONV dopo l'intervento chirurgico e la qualità del recupero e l'intensità del dolore nelle donne ad alto rischio dopo chirurgia ginecologica laparoscopica.

La nostra attuale proposta confronterà Sugammadex con neostigmina nelle donne ad alto rischio di PONV dopo chirurgia ginecologica laparoscopica. Poiché questo studio è il primo studio clinico rivolto alla popolazione ad alto rischio di sviluppare PONV e potrebbe cambiare la pratica clinica di routine. Se la nostra ipotesi è vera, Sugammadex fornirà un nuovo regime anestetico con una migliore sicurezza ed efficacia del paziente, come la riduzione dei ricoveri ospedalieri non programmati; riduzione delle complicanze anestetiche come nausea, vomito e inversione inadeguata del blocco neuromuscolare normalmente prodotto durante l'anestesia.