Sugammadeks kontra neostygmina w pooperacyjnych nudnościach i wymiotach po laparoskopowej operacji ginekologicznej

Rocznie w naszym Szpitalu wykonuje się ponad 1500 laparoskopowych operacji ginekologicznych w obrębie jamy brzusznej, stąd też istnieje potrzeba zapewnienia doskonałej analgezji i zminimalizowania skutków ubocznych leków w celu poprawy satysfakcji i wyników pacjentek. Nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) mogą wystąpić u 30% kobiet poddawanych zabiegom ginekologicznym. W populacji pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka (np. płeć żeńska, czas trwania operacji > 2 godziny, osoba niepaląca, PONV w wywiadzie lub choroba lokomocyjna w wywiadzie) częstość występowania wynosi do 80%. PONV ma istotny negatywny wpływ na satysfakcję pacjenta po znieczuleniu i jest jedną z najczęstszych przyczyn niespodziewanych przyjęć do szpitala w chirurgii jednego dnia.

Głównym celem naszego badania jest ustalenie, czy Sugammadeks zmniejszyłby częstość zgłaszanych przez pacjentów nudności pooperacyjnych po operacji u kobiet z grupy wysokiego ryzyka 24 godziny po poddaniu się laparoskopowej operacji ginekologicznej w porównaniu z neostygminą. Celem drugorzędnym jest zbadanie wpływu Sugammadeksu na nasilenie zgłaszanego przez pacjentów PONV po 6 godzinach; ocena jakości powrotu do zdrowia po 24 godzinach; całkowita liczba pacjentek z PONV, nasilenie bólu i ogólna ocena satysfakcji ze znieczulenia po laparoskopowej operacji ginekologicznej u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. To badanie ma być podwójnie ślepą, randomizowaną, jednoośrodkową próbą w KK Women's and Children's Hospital.

Sugammadeks jest selektywnym środkiem zwiotczającym, który zapewnia szybkie zniesienie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej podczas znieczulenia ogólnego w celu ułatwienia zabiegów chirurgicznych. Główną zaletą sugammadeksu jest to, że jego działanie nie jest zależne od hamowania acetylocholinoesterazy w porównaniu z tradycyjnymi środkami odwracającymi, takimi jak neostygmina. Dlatego sugammadeks nie jest związany z cholinergicznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak nudności, wymioty i bradykardia. Niniejsze badanie ma na celu dostarczenie nowego, skutecznego schematu znieczulenia, powodującego zmniejszenie skutków ubocznych operacji i znieczulenia, przy wyższym zadowoleniu pacjentów.

Sugammadeks został zidentyfikowany jako pierwszy selektywnie wiążący środek zwiotczający, zapewniający szybkie odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej podczas znieczulenia ogólnego, gdy jest stosowany w celu ułatwienia zabiegów chirurgicznych (Welliver 2006). Mechanizm działania sugammadeksu różni się od innych powszechnie stosowanych środków odwracających, takich jak neostygmina i edrofonium, które są odwracalnymi inhibitorami acetylocholinoesterazy.

Neostygmina opiera się na hamowaniu acetylocholinoesterazy, powodując niestabilność układu autonomicznego i skutki uboczne, takie jak ból głowy, niewyraźne widzenie, spowolnienie akcji serca (bradykardia) i objawy żołądkowo-jelitowe, w tym anoreksję, nudności, wymioty, skurcze brzucha i biegunkę. W związku z tym lek antycholinergiczny, taki jak atropina, musi być podawany jednocześnie, aby zapobiec nadmiernym skutkom muskarynowym, takim jak bradykardia (Gilman 1980). Poprzednie badanie (Lovstad i wsp. 2001) wykazało, że neostygmina zwiększa częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów po operacjach ginekologicznych w porównaniu z placebo. Jednak w obecnej praktyce zapewniania blokady nerwowo-mięśniowej w chirurgii laparoskopowej, utrzymanie blokady nerwowo-mięśniowej jest wymagane w celu ułatwienia operacji, przez co środki odwracające są niezbędne do zapobiegania pooperacyjnej resztkowej blokadzie nerwowo-mięśniowej.

Luka w wiedzy:

Bez leczenia zapobiegawczego około 30% pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu może cierpieć na pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) (Cohen i in., 1994; Apfel i in., 1999). W populacji pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka (np. płeć żeńska, czas trwania operacji > 2 godziny, osoba niepaląca, PONV w wywiadzie lub choroba lokomocyjna w wywiadzie) częstość występowania wynosi do 80%. PONV ma istotny negatywny wpływ na zadowolenie pacjentów po znieczuleniu i jest jedną z najczęstszych przyczyn niespodziewanych przyjęć do szpitala po operacjach jednego dnia.

Ponieważ w naszym Szpitalu rocznie wykonuje się ponad 1500 laparoskopowych operacji ginekologicznych, jest to istotny problem kliniczny. Nieplanowane przyjęcia do szpitala z powodu pooperacyjnych nudności i wymiotów po jednodniowym zabiegu ginekologicznym niskiego ryzyka w naszym szpitalu stanowiły 29 przypadków na ogólną liczbę 163 przypadków (18%) w ubiegłym roku. W rzeczywistości Ministerstwo Zdrowia śledzi nieplanowane przyjęcia do szpitala jako wskaźnik wydajności.

Sugammadeks jest droższy w porównaniu z neostygminą, dlatego jego stosowanie powinno być ograniczone do grupy PONV wysokiego ryzyka, aby zmaksymalizować jego potencjał kosztowo-korzyściowy. Sugammadex został po raz pierwszy dopuszczony do użytku w Unii Europejskiej w 2008 roku, a także w Australii, Islandii, Nowej Zelandii i Norwegii. W niedawno opublikowanym przeglądzie systematycznym Cochrane dotyczącym Sugammadeksu (Abrishami i wsp. 2012) zbadano skuteczność i bezpieczeństwo Sugammadeksu i autorzy doszli do wniosku, że wykazano, że Sugammadeks jest skuteczniejszy niż placebo (bez leków) lub neostygmina w odwracaniu zwiotczenia mięśni spowodowanego blokadą nerwowo-mięśniową podczas operacja i jest stosunkowo bezpieczna. Nieodpowiednie odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej może prowadzić do problemów z oddychaniem lub niedotlenienia z powodu niezdolności do prawidłowego oddychania, potencjalnie prowadząc do przedłużonej hospitalizacji, a tym samym do zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej.

Monitorowanie ciągu czterech (TOF) umożliwia anestezjologowi ocenę, czy blokadę nerwowo-mięśniową można bezpiecznie odwrócić. Zaleceniem eksperta jest odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej, gdy TOF wynosi co najmniej 2 (0 do 4, 0 = gęsta blokada nerwowo-mięśniowa, 4 = minimalna blokada nerwowo-mięśniowa). Sugammadeks może potencjalnie prowadzić do większego bezpieczeństwa pacjenta w znieczuleniu, a jednocześnie zapewniać większą satysfakcję pacjenta w zakresie zmniejszenia działań niepożądanych neostygminy, takich jak nudności i wymioty. Istnieje jednak niewiele dowodów dotyczących wyników klinicznych po podaniu sugammadeksu, takich jak częstość występowania i nasilenie PONV po zabiegu chirurgicznym oraz jakość powrotu do zdrowia i nasilenie bólu u kobiet z grupy wysokiego ryzyka po laparoskopowych operacjach ginekologicznych.

W naszej aktualnej propozycji porównamy Sugammadeks z neostygminą u kobiet z grupy wysokiego ryzyka PONV po laparoskopowej operacji ginekologicznej. Ponieważ niniejsze badanie jest pierwszym badaniem klinicznym skierowanym do populacji wysokiego ryzyka rozwoju PONV i może zmienić rutynową praktykę kliniczną. Jeśli nasza hipoteza jest prawdziwa, Sugammadex zapewni nowy schemat znieczulenia o lepszym bezpieczeństwie i skuteczności dla pacjentów, np. zmniejszy liczbę nieplanowanych przyjęć do szpitala; zmniejszenie liczby powikłań anestezjologicznych, takich jak nudności, wymioty i niewystarczające zniesienie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego rutynowo wytwarzanej podczas znieczulenia.