Obstrukční spánková apnoe a práh vzrušení u pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je klinicky relevantní onemocnění, které je spojeno s kardiovaskulárními, metabolickými a neurokognitivními důsledky. OSA je velmi časté onemocnění; studie Wisconsin Sleep Cohort Study zjistila, že OSA postihuje 2 % žen a 4 % mužů ve věku 30–60 let. Tyto údaje však předcházejí epidemii obezity a používání modernějšího diagnostického vybavení, takže novější studie uvádějí prevalenci středně těžké až těžké OSA až 24 % u žen a 49 % u mužů.

Bylo zjištěno, že prevalence OSA je zvláště vysoká u pacientů trpících posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). Jedna studie na veteránech s PTSD související s bojem zjistila, že u 67,3 % této populace byla diagnostikována OSA poté, co podstoupili polysomnografii. Toto zjištění je v souladu se zjištěním Mysliwiec et al, kteří zjistili míru OSA u 63 % vojáků po nasazení a 51 % vojáků v aktivní službě. Navzdory zvýšenému uznání této asociace došlo k malému pokroku ve stanovení patofyziologické souvislosti mezi těmito dvěma nemocemi a žádná studie podle našich znalostí nezkoumala možnost, že by PTSD mohla vést k rozvoji OSA. Dále bylo zjištěno, že jedinci s PTSD mají významně nižší komplianci s kontinuální terapií pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP) než běžná populace, přičemž nejčastěji uváděnými důvody pro nedodržování jsou klaustrofobie, nepohodlí v maskách a hlad po vzduchu. Navzdory tomu studie prokázaly jak přínos pro kvalitu spánku, tak pro noční můry související s PTSD s léčbou OSA. Alternativní terapie OSA jsou proto v této skupině zvláště důležité, ale budou se spoléhat na určení jiných cílů než těch, které léčí CPAP.

Zatímco sklon ke kolapsu horních cest dýchacích, jak je vidět u obezity, byl klasicky považován za hlavní determinantu patogeneze OSA, novější práce ukázaly, že důležité jsou také neanatomické proměnné včetně prahu ventilačního vzrušení (ArTH). Během bdělosti zůstávají faryngeální dilatační svaly aktivní, aby udržely průchodnost dýchacích cest, avšak během spánku tyto svaly ztrácejí aktivitu u všech jedinců, ale u osob s OSA dochází ke kolapsu dýchacích cest a vede k hypoxii a hyperkapnii. Jak akumulace oxidu uhličitého, tak i zvýšený podtlak mohou způsobit nábor dilatačních svalů horních cest dýchacích, což vede k průchodnosti hltanu, pokud je udržován spánek. Kortikální vzrušení během apnoe pro většinu jedinců představuje ochranný mechanismus, protože dýchací cesty jsou obnoveny s vymizením hypoxie a hyperkarbie. Avšak jedinci s nízkým ArTH (jedinci, kteří se snadno probouzejí) nemají dostatek času na akumulaci respiračních podnětů, nemůže pak dojít k náboru hltanových svalů, což má za následek narušení spánku. ArTH je u jednotlivců proměnlivý a závisí na velikosti negativního nitrohrudního tlaku tolerovaného před probuzením a je nezávislý na dalších faktorech.

Ústředním rysem PTSD je stav přetrvávajícího hyperarousalu, který chronicky přetrvává po traumatické události. U jedinců s PTSD bylo zjištěno, že mají důležité fyziologické změny hypotalamo-hypofyzární osy (HPA) a sympatoadrenálního systému, včetně zvýšených hladin sympatických neurotransmiterů, jako je norepinefrin, a zvýšené aktivity a2-adrenergních a glukokortokoidních receptorů. Jak HPA, tak sympatický nervový systém jsou spojeny s pozorností a vzrušením. Bylo prokázáno, že prodloužená aktivace těchto systémů vyvolává důležité biochemické změny spojené s neuspořádaným spánkem. Studie na noradrenalin deficientních knockout myších skutečně prokázaly, že k vyvolání kortikálního vzrušení u norepinefrin deficientních myší je nutný zvýšený stimul a vede k vyššímu akustickému ArTH ve srovnání s kontrolami. Naší hypotézou je, že pacienti trpící PTSD budou mít nižší ArTH ve srovnání s jedinci bez PTSD. Tato práce je významná, protože pokud je nižší ArTH spojen s PTSD, mohou mít tito pacienti prospěch z terapií, které zvyšují ArTH.

Předchozí studie ukázaly, že trazodon, inhibitor zpětného vychytávání serotoninu běžně používaný při nespavosti a příležitostně při depresi, může zvýšit práh vzrušení bez potlačení aktivity svalů horních cest dýchacích. Tento lék proto představuje potenciálně atraktivní alternativní léčbu k léčbě CPAP pro pacienty s OSA související s nízkým prahem vzrušení.