Apnea obstructiva del sueño y umbral de excitación en pacientes con trastorno de estrés postraumático

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad clínicamente relevante que se asocia con consecuencias cardiovasculares, metabólicas y neurocognitivas. La AOS es una enfermedad muy común; el Estudio de Cohorte del Sueño de Wisconsin encontró que la OSA afecta al 2% de las mujeres y al 4% de los hombres de 30 a 60 años. Sin embargo, estos datos son anteriores a la epidemia de obesidad y al uso de equipos de diagnóstico más modernos, de modo que estudios más recientes han informado prevalencias de AOS de moderada a grave de hasta el 24 % en mujeres y el 49 % en hombres.

Se ha encontrado que la prevalencia de AOS es particularmente alta en pacientes que sufren de trastorno de estrés postraumático (TEPT). Un estudio de veteranos con PTSD relacionado con el combate encontró que el 67,3% de esta población fue diagnosticada con OSA después de someterse a una polisomnografía. Este hallazgo es consistente con los de Mysliwiec et al., quienes encontraron tasas de AOS en el 63 % de los soldados después del despliegue y en el 51 % de los soldados en servicio activo. A pesar de un mayor reconocimiento de esta asociación, ha habido poco progreso en el establecimiento de un vínculo fisiopatológico entre las dos enfermedades, y ningún estudio, hasta donde sabemos, que examine la posibilidad de que el TEPT pueda impulsar el desarrollo de AOS. Además, se ha descubierto que las personas con TEPT tienen un cumplimiento significativamente menor con la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) que la población general, siendo la claustrofobia, la incomodidad de la máscara y la falta de aire las razones citadas con mayor frecuencia para la falta de cumplimiento. A pesar de esto, los estudios han demostrado beneficios tanto en la calidad del sueño como en las pesadillas relacionadas con el TEPT con el tratamiento de la AOS. Por lo tanto, las terapias alternativas para la AOS son particularmente importantes en este grupo, pero se basarán en la determinación de objetivos distintos a los tratados con CPAP.

Si bien la propensión al colapso de las vías respiratorias superiores, como se observa en la obesidad, se ha considerado clásicamente como el principal determinante de la patogenia de la AOS, trabajos más recientes han demostrado que las variables no anatómicas, incluido el umbral de excitación ventilatoria (ArTH), también son importantes. Durante la vigilia, los músculos dilatadores faríngeos permanecen activos para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias; sin embargo, durante el sueño, estos músculos pierden actividad en todos los individuos, pero en aquellos con AOS se produce el colapso de las vías respiratorias y se produce hipoxia e hipercapnia. Tanto la acumulación de dióxido de carbono como el aumento de la presión negativa pueden causar el reclutamiento de los músculos dilatadores de las vías respiratorias superiores, lo que da como resultado la permeabilidad faríngea si se mantiene el sueño. La activación cortical durante la apnea para la mayoría de las personas representa un mecanismo de protección a medida que se restablecen las vías respiratorias con la resolución de la hipoxia y la hipercapnia. Sin embargo, las personas con ArTH bajo (personas que se despiertan con facilidad) no tienen tiempo suficiente para la acumulación de estímulos respiratorios, por lo que el reclutamiento de los músculos faríngeos no puede ocurrir, lo que resulta en la interrupción del sueño. ArTH es variable entre los individuos y depende de la magnitud de la presión intratorácica negativa tolerada antes de que ocurra el despertar y es independiente de otros factores.

Una característica central del PTSD es un estado de hiperexcitación persistente que persiste crónicamente después de un evento traumático. Se ha encontrado que las personas con PTSD tienen cambios fisiológicos importantes del eje hipotálamo-pituitario (HPA) y del sistema simpatoadrenal, incluidos niveles elevados de neurotransmisores simpáticos como la norepinefrina y una mayor actividad de los receptores α2-adrenérgicos y glucocorticoide. Tanto el HPA como el sistema nervioso simpático están asociados con la atención y la excitación. Se ha demostrado que la activación prolongada de estos sistemas induce importantes cambios bioquímicos asociados con los trastornos del sueño. De hecho, los estudios en ratones knockout con deficiencia de norepinefrina han demostrado que se requiere un mayor estímulo para inducir la excitación cortical en los ratones con deficiencia de norepinefrina y da como resultado una ArTH acústica más alta en comparación con los controles. Nuestra hipótesis es que los pacientes que sufren de PTSD tendrán un ArTH más bajo en comparación con los sujetos sin PTSD. Este trabajo es importante porque si la ArTH más baja se asocia con el PTSD, estos pacientes pueden beneficiarse de las terapias que elevan la ArTH.

Estudios anteriores han indicado que la trazodona, un inhibidor de la recaptación de serotonina comúnmente utilizado para el insomnio y ocasionalmente para la depresión, puede elevar el umbral de excitación sin suprimir la actividad de los músculos de las vías respiratorias superiores. Por lo tanto, este medicamento presenta un tratamiento alternativo potencialmente atractivo a la terapia CPAP para pacientes con OSA relacionado con un umbral de excitación bajo.