Apneia Obstrutiva do Sono e Limiar de Despertar em Pacientes com Transtorno de Estresse Pós-Traumático

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença clinicamente relevante que está associada a consequências cardiovasculares, metabólicas e neurocognitivas. OSA é uma doença muito comum; o Wisconsin Sleep Cohort Study descobriu que a AOS afeta 2% das mulheres e 4% dos homens com idade entre 30 e 60 anos. No entanto, esses dados são anteriores à epidemia de obesidade e ao uso de equipamentos diagnósticos mais modernos, de modo que estudos mais recentes relataram prevalências de AOS moderada a grave de até 24% em mulheres e 49% em homens.

Verificou-se que a prevalência de AOS é particularmente alta em pacientes que sofrem de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Um estudo de veteranos com TEPT relacionado ao combate descobriu que 67,3% dessa população foi diagnosticada com OSA após passar por polissonografia. Esse achado é consistente com os de Mysliwiec et al, que encontraram taxas de OSA em 63% dos soldados pós-desdobramento e 51% dos soldados da ativa. Apesar do maior reconhecimento dessa associação, houve pouco progresso no estabelecimento de uma ligação fisiopatológica entre as duas doenças e nenhum estudo, até onde sabemos, examinando a possibilidade de o TEPT poder levar ao desenvolvimento da AOS. Além disso, verificou-se que os indivíduos com PTSD têm adesão significativamente menor à terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) do que a população em geral, com claustrofobia, desconforto da máscara e falta de ar como os motivos mais comumente citados para a não adesão. Apesar disso, os estudos mostraram benefícios na qualidade do sono e nos pesadelos relacionados ao TEPT com o tratamento da AOS. As terapias alternativas para AOS são, portanto, particularmente importantes neste grupo, mas dependerão da determinação de alvos diferentes daqueles tratados por CPAP.

Embora a propensão ao colapso das vias aéreas superiores, como observado na obesidade, tenha sido classicamente considerada o principal determinante da patogênese da AOS, trabalhos mais recentes mostraram que variáveis ​​não anatômicas, incluindo o limiar de despertar ventilatório (ArtH), também são importantes. Durante a vigília, os músculos dilatadores da faringe permanecem ativos para manter a permeabilidade das vias aéreas, no entanto, durante o sono, esses músculos perdem atividade em todos os indivíduos, mas naqueles com AOS ocorre colapso das vias aéreas e resulta em hipóxia e hipercapnia. Tanto o acúmulo de dióxido de carbono quanto o aumento da pressão negativa podem causar recrutamento dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores, resultando em patência faríngea se o sono for mantido. A excitação cortical durante a apnéia para a maioria dos indivíduos representa um mecanismo de proteção à medida que a via aérea é restaurada com resolução da hipóxia e hipercarbia. No entanto, indivíduos com baixo ArTH (indivíduos que acordam com facilidade) não têm tempo suficiente para acumular estímulos respiratórios, o recrutamento dos músculos faríngeos não ocorre, o que resulta em interrupção do sono. A ARTH é variável entre os indivíduos e depende da magnitude da pressão negativa intratorácica tolerada antes do despertar e é independente de outros fatores.

Uma característica central do TEPT é um estado de hiperexcitação persistente que persiste cronicamente após um evento traumático. Verificou-se que indivíduos com TEPT apresentam alterações fisiológicas importantes do eixo hipotálamo-hipofisário (HPA) e do sistema simpatoadrenal, incluindo níveis aumentados de neurotransmissores simpáticos, como a norepinefrina, e aumento da atividade dos receptores α2-adrenérgicos e glicocortocóides. Tanto o HPA quanto o sistema nervoso simpático estão associados à atenção e à excitação. A ativação prolongada desses sistemas demonstrou induzir alterações bioquímicas importantes associadas ao sono desordenado. De fato, estudos em camundongos knockout deficientes em norepinefrina demonstraram que o aumento do estímulo é necessário para induzir a excitação cortical nos camundongos deficientes em norepinefrina e resulta em maior ArTH acústico quando comparado aos controles. Nossa hipótese é que os pacientes que sofrem de TEPT terão um ArTH menor quando comparados aos indivíduos sem TEPT. Este trabalho é significativo porque se um ArTH menor estiver associado ao TEPT, esses pacientes podem se beneficiar de terapias que elevem o ArTH.

Estudos anteriores indicaram que a trazodona, um inibidor da recaptação de serotonina comumente usado para insônia e ocasionalmente para depressão, pode aumentar o limiar de excitação sem suprimir a atividade muscular das vias aéreas superiores. Este medicamento, portanto, apresenta um tratamento alternativo potencialmente atraente à terapia com CPAP para pacientes com AOS relacionada a um baixo limiar de despertar.