Obstruktiv søvnapné og opphisselsesterskel hos pasienter med posttraumatisk stresslidelse

Obstruktiv søvnapné (OSA) er en klinisk relevant sykdom som er assosiert med kardiovaskulære, metabolske og nevrokognitive konsekvenser. OSA er en svært vanlig sykdom; Wisconsin Sleep Cohort Study fant at OSA påvirker 2 % av kvinnene og 4 % av menn i alderen 30–60 år. Disse dataene går imidlertid før fedmeepidemien og bruken av mer moderne diagnostisk utstyr, slik at nyere studier har rapportert forekomster av moderat til alvorlig OSA så høy som 24 % hos kvinner og 49 % hos menn.

Prevalensen av OSA har vist seg å være spesielt høy hos pasienter som lider av posttraumatisk stresslidelse (PTSD). En studie av veteraner med kamprelatert PTSD fant at 67,3 % av denne befolkningen ble diagnostisert med OSA etter å ha gjennomgått polysomnografi. Dette funnet stemmer overens med de fra Mysliwiec et al. som fant OSA-frekvenser hos 63 % av soldater etter utplassering og 51 % av aktive tjenestesoldater. Til tross for økt anerkjennelse av denne assosiasjonen, har det vært liten fremgang med å etablere en patofysiologisk kobling mellom de to sykdommene, og ingen studie så vidt vi vet som undersøker muligheten for at PTSD kan drive utviklingen av OSA. Videre har individer med PTSD vist seg å ha betydelig lavere etterlevelse av kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP)-terapi enn den generelle befolkningen, med klaustrofobi, maskeubehag og luftsult som de vanligste årsakene til manglende overholdelse. Til tross for dette har studier vist både fordel i søvnkvalitet og PTSD-relaterte mareritt med OSA-behandling. Alternative OSA-terapier er derfor spesielt viktige i denne gruppen, men vil være avhengig av bestemmelse av andre mål enn de som behandles med CPAP.

Mens en tilbøyelighet til kollaps i øvre luftveier, som sett i fedme, klassisk har blitt ansett som den prinsipielle determinanten for OSA-patogenesen, har nyere arbeid vist at ikke-anatomiske variabler inkludert ventilasjonsarousalterskel (ArTH) også er viktige. Under våkenhet forblir svelgdilatatormusklene aktive for å opprettholde åpenhet i luftveiene, men under søvn mister disse musklene aktivitet hos alle individer, men hos de med OSA oppstår luftveiskollaps og resulterer i hypoksi og hyperkapni. Både akkumulering av karbondioksid og økt undertrykk kan forårsake rekruttering av de øvre luftveisdilatatormusklene, noe som resulterer i svelg åpenhet hvis søvnen opprettholdes. Kortikal opphisselse under apné representerer for de fleste individer en beskyttende mekanisme ettersom luftveiene gjenopprettes med oppløsning av hypoksi og hyperkarbi. Imidlertid har individer med lavt ArTH (individer som våkner lett) ikke tilstrekkelig tid til å akkumulere respirasjonsstimuli, rekruttering av svelgmuskler kan da ikke skje, noe som resulterer i søvnforstyrrelser. ArTH er variabel blant individer og er avhengig av størrelsen på negativt intratorakalt trykk som tolereres før oppvåkning skjer og er uavhengig av andre faktorer.

Et sentralt trekk ved PTSD er en tilstand av vedvarende hyperarousal som vedvarer kronisk etter en traumatisk hendelse. Personer med PTSD har vist seg å ha viktige fysiologiske endringer i hypothalamus-hypofyse-aksen (HPA) og sympathoadrenal system inkludert økte nivåer av sympatiske nevrotransmittere som noradrenalin og økt aktivitet av α2-adrenerge og glukokortokoidreseptorer. Både HPA og det sympatiske nervesystemet er assosiert med oppmerksomhet og opphisselse. Langvarig aktivering av disse systemene har vist seg å indusere viktige biokjemiske endringer assosiert med forstyrret søvn. Faktisk har studier i noradrenalin-mangelfulle knockout-mus vist at økt stimulus er nødvendig for å indusere kortikal opphisselse hos noradrenalin-mangelfulle mus og resulterer i høyere akustisk ArTH sammenlignet med kontroller. Vår hypotese er at pasienter som lider av PTSD vil ha lavere ArTH sammenlignet med personer uten PTSD. Dette arbeidet er betydelig fordi hvis lavere ArTH er assosiert med PTSD kan disse pasientene ha nytte av terapier som øker ArTH.

Tidligere studier har indikert at trazodon, en serotoninreopptakshemmer som vanligvis brukes mot søvnløshet og noen ganger mot depresjon, kan øke opphisselsesterskelen uten å undertrykke muskelaktiviteten i øvre luftveier. Denne medisinen presenterer derfor en potensielt attraktiv alternativ behandling til CPAP-terapi for pasienter med OSA relatert til en lav opphisselsesterskel.