Obstruktiivinen uniapnea ja kiihottumiskynnys potilailla, joilla on posttraumaattinen stressihäiriö

Obstruktiivinen uniapnea (OSA) on kliinisesti merkittävä sairaus, joka liittyy kardiovaskulaarisiin, metabolisiin ja neurokognitiivisiin seurauksiin. OSA on hyvin yleinen sairaus; Wisconsin Sleep Cohort Study -tutkimuksessa havaittiin, että OSA:ta esiintyy 2 prosentilla 30–60-vuotiaista naisista ja 4 prosentilla miehistä. Nämä tiedot ovat kuitenkin ennen liikalihavuusepidemiaa ja nykyaikaisempien diagnostisten laitteiden käyttöä, joten uudemmat tutkimukset ovat raportoineet kohtalaisen tai vaikean OSA:n esiintyvyydestä jopa 24 % naisilla ja 49 % miehillä.

OSA:n esiintyvyyden on havaittu olevan erityisen korkea potilailla, jotka kärsivät posttraumaattisesta stressihäiriöstä (PTSD). Eräässä tutkimuksessa veteraaneista, joilla oli taisteluun liittyvä PTSD, havaittiin, että 67,3 prosentilla tästä väestöstä diagnosoitiin OSA polysomnografian jälkeen. Tämä havainto on yhdenmukainen Mysliwiecin et al:n havaintojen kanssa, jotka havaitsivat OSA-asteen 63 %:lla lähetyksen jälkeisistä sotilaista ja 51 %:lla aktiivisessa palveluksessa olevista sotilaista. Huolimatta tämän yhteyden lisääntyneestä tunnustamisesta, näiden kahden sairauden välisen patofysiologisen yhteyden luomisessa on edistytty vain vähän, eikä tietojemme mukaan ole tutkimusta, joka tutkisi mahdollisuutta, että PTSD voisi edistää OSA:n kehittymistä. Lisäksi potilailla, joilla on PTSD, on havaittu olevan huomattavasti heikompi hoitomyöntyvyys jatkuvaan positiiviseen hengitysteiden paineeseen (CPAP) kuin muulla väestöllä, ja klaustrofobia, maskin epämukavuus ja ilmannälkä ovat yleisimmin mainittuja syitä hoitoon sitoutumatta jättämiseen. Tästä huolimatta tutkimukset ovat osoittaneet sekä unen laatuun että PTSD:hen liittyvien painajaisten hyötyjä OSA-hoidolla. Vaihtoehtoiset OSA-hoidot ovat siksi erityisen tärkeitä tässä ryhmässä, mutta ne perustuvat muiden kuin CPAP:lla hoidettujen kohteiden määrittämiseen.

Vaikka taipumusta ylempien hengitysteiden romahtamiseen, kuten liikalihavuudessa on havaittu, on perinteisesti pidetty OSA:n patogeneesin määräävänä periaatteena, uudempi työ on osoittanut, että myös ei-anatomiset muuttujat, mukaan lukien ventilaatioherkkyyskynnys (ArTH), ovat tärkeitä. Valvetilassa nielun laajentavat lihakset pysyvät aktiivisina ylläpitääkseen hengitysteiden avoimuutta, mutta unen aikana nämä lihakset menettävät aktiivisuutta kaikilla yksilöillä, mutta OSA-potilailla ilmateiden romahtaminen tapahtuu ja seurauksena on hypoksiaa ja hyperkapniaa. Sekä hiilidioksidin kerääntyminen että lisääntynyt alipaine voivat aiheuttaa ylempien hengitysteiden laajentamislihasten kerääntymistä, mikä johtaa nielun avoimuuteen, jos uni pysyy yllä. Kortikaalinen kiihtyminen apnean aikana edustaa useimmille henkilöille suojaavaa mekanismia, kun hengitystiet palautuvat hypoksian ja hyperkarbian häviämisen myötä. Kuitenkin yksilöillä, joilla on alhainen ArTH (helposti heräävät) ei ole riittävästi aikaa hengitysärsykkeiden kerääntymiseen, nielun lihaksia ei tällöin voi kertyä, mikä johtaa unihäiriöihin. ArTH vaihtelee yksilöiden välillä ja riippuu negatiivisen rintakehän paineen suuruudesta, joka siedetään ennen heräämistä, ja se on riippumaton muista tekijöistä.

PTSD:n keskeinen piirre on jatkuva yliherkkyystila, joka jatkuu kroonisesti traumaattisen tapahtuman jälkeen. PTSD-potilailla on havaittu olevan tärkeitä fysiologisia muutoksia hypotalamus-aivolisäke-akselissa (HPA) ja sympatoadrenaalisessa järjestelmässä, mukaan lukien lisääntyneet sympaattisten välittäjäaineiden, kuten norepinefriinin, tasot ja lisääntynyt α2-adrenergisten ja glukokortokoidireseptorien aktiivisuus. Sekä HPA että sympaattinen hermosto liittyvät huomioimiseen ja kiihottumiseen. Näiden järjestelmien pitkittyneen aktivoitumisen on osoitettu aiheuttavan tärkeitä biokemiallisia muutoksia, jotka liittyvät häiriintyneeseen uneen. Itse asiassa tutkimukset noradrenaliinista puuttuvilla hiirillä ovat osoittaneet, että lisäärsykettä tarvitaan indusoimaan aivokuoren kiihottuminen noradrenaliinista puuttuvilla hiirillä, mikä johtaa korkeampaan akustiseen ArTH-arvoon verrokkeihin verrattuna. Hypoteesimme on, että PTSD:stä kärsivillä potilailla on alhaisempi ArTH verrattuna koehenkilöihin, joilla ei ole PTSD:tä. Tämä työ on merkittävä, koska jos alhaisempi ArTH liittyy PTSD:hen, nämä potilaat voivat hyötyä hoidoista, jotka nostavat ArTH:ta.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että tratsodoni, serotoniinin takaisinoton estäjä, jota yleisesti käytetään unettomuuteen ja toisinaan masennukseen, voi nostaa kiihottumiskynnystä tukahduttamatta ylempien hengitysteiden lihasten toimintaa. Tämä lääkitys on siksi potentiaalisesti houkutteleva vaihtoehto CPAP-hoidolle potilaille, joilla on matala kiihottumiskynnys liittyvä OSA.