Apnea ostruttiva del sonno e soglia di eccitazione in pazienti con disturbo da stress post-traumatico

L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) è una malattia clinicamente rilevante associata a conseguenze cardiovascolari, metaboliche e neurocognitive. L'OSA è una malattia molto comune; il Wisconsin Sleep Cohort Study ha rilevato che l'OSA colpisce il 2% delle donne e il 4% degli uomini di età compresa tra 30 e 60 anni. Tuttavia, questi dati sono antecedenti all'epidemia di obesità e all'uso di apparecchiature diagnostiche più moderne, tanto che studi più recenti hanno riportato prevalenze di OSA da moderata a grave fino al 24% nelle donne e al 49% negli uomini.

La prevalenza di OSA è risultata particolarmente elevata nei pazienti affetti da disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Uno studio sui veterani con PTSD correlato al combattimento ha rilevato che al 67,3% di questa popolazione è stata diagnosticata l'OSA dopo aver subito la polisonnografia. Questo risultato è coerente con quelli di Mysliwiec et al che hanno riscontrato tassi di OSA nel 63% dei soldati post-schieramento e nel 51% dei soldati in servizio attivo. Nonostante il crescente riconoscimento di questa associazione, ci sono stati pochi progressi nello stabilire un legame fisiopatologico tra le due malattie e nessuno studio a nostra conoscenza esamini la possibilità che il disturbo da stress post-traumatico possa guidare lo sviluppo dell'OSA. Inoltre, è stato riscontrato che gli individui con PTSD hanno una compliance significativamente inferiore alla terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) rispetto alla popolazione generale, con claustrofobia, disagio alla maschera e fame d'aria come i motivi più comunemente citati per la non aderenza. Nonostante ciò, gli studi hanno mostrato sia benefici nella qualità del sonno che incubi correlati al disturbo da stress post-traumatico con il trattamento dell'OSA. Le terapie alternative per l'OSA sono quindi particolarmente importanti in questo gruppo, ma si baseranno sulla determinazione di bersagli diversi da quelli trattati con CPAP.

Mentre una propensione al collasso delle vie aeree superiori, come si vede nell'obesità, è stata classicamente considerata il principio determinante della patogenesi dell'OSA, lavori più recenti hanno dimostrato che anche le variabili non anatomiche, inclusa la soglia di eccitazione ventilatoria (ArTH), sono importanti. Durante la veglia i muscoli dilatatori faringei rimangono attivi per mantenere la pervietà delle vie aeree, tuttavia durante il sonno questi muscoli perdono attività in tutti gli individui, ma in quelli con OSA si verifica il collasso delle vie aeree con conseguente ipossia e ipercapnia. Sia l'accumulo di anidride carbonica che l'aumento della pressione negativa possono causare il reclutamento dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori con conseguente pervietà faringea se il sonno viene mantenuto. L'eccitazione corticale durante l'apnea per la maggior parte degli individui rappresenta un meccanismo protettivo poiché le vie aeree vengono ripristinate con la risoluzione dell'ipossia e dell'ipercapnia. Tuttavia, gli individui con un basso livello di ArTH (individui che si svegliano facilmente) non hanno tempo sufficiente per l'accumulo di stimoli respiratori, il reclutamento dei muscoli faringei non è quindi possibile, il che si traduce in un'interruzione del sonno. ArTH è variabile tra gli individui e dipende dall'entità della pressione intratoracica negativa tollerata prima che si verifichi il risveglio ed è indipendente da altri fattori.

Una caratteristica centrale del disturbo da stress post-traumatico è uno stato di ipereccitazione persistente che persiste cronicamente a seguito di un evento traumatico. È stato riscontrato che gli individui con PTSD hanno importanti cambiamenti fisiologici dell'asse ipotalamo-ipofisario (HPA) e del sistema simpatico-surrenale, inclusi livelli aumentati di neurotrasmettitori simpatici come la norepinefrina e una maggiore attività dei recettori α2-adrenergici e glucocortocoidi. Sia l'HPA che il sistema nervoso simpatico sono associati all'attenzione e all'eccitazione. È stato dimostrato che l'attivazione prolungata di questi sistemi induce importanti cambiamenti biochimici associati a disturbi del sonno. In effetti, studi su topi knockout carenti di norepinefrina hanno dimostrato che è necessario un aumento dello stimolo per indurre l'eccitazione corticale nei topi carenti di norepinefrina e si traduce in un ArTH acustico più elevato rispetto ai controlli. La nostra ipotesi è che i pazienti affetti da PTSD avranno un ArTH inferiore rispetto ai soggetti senza PTSD. Questo lavoro è significativo perché se l'ArTH inferiore è associato al disturbo da stress post-traumatico, questi pazienti possono beneficiare di terapie che aumentano l'ArTH.

Studi precedenti hanno indicato che il trazodone, un inibitore della ricaptazione della serotonina comunemente usato per l'insonnia e occasionalmente per la depressione, può aumentare la soglia di eccitazione senza sopprimere l'attività muscolare delle vie aeree superiori. Questo farmaco rappresenta quindi un trattamento alternativo potenzialmente interessante alla terapia CPAP per i pazienti con OSA correlata a una bassa soglia di eccitazione.