Čtvrtá mezinárodní studie mechanického větrání od VENTILA GROUP (ISMV)

Mechanická ventilace se běžně používá u pacientů přijatých na jednotky intenzivní péče (JIP). Klinické studie zkoumaly některé aspekty spojené s jeho využitím a přispěly ke zlepšení znalostí a léčby pacientů s akutním respiračním selháním. V roce 1998 hlavní výzkumníci provedli první mezinárodní studii o mechanické ventilaci, která zahrnovala 5183 pacientů, kteří byli mechanicky ventilováni déle než 12 hodin. O šest let později výzkumníci provedli druhou mezinárodní studii o mechanické ventilaci zahrnující 4968 pacientů. Tyto studie umožnily analyzovat vývoj mechanické ventilace a posoudit shodu praxe s výsledky randomizovaných studií. Hlavním zjištěním této studie byla vysoká míra shody mezi pozorovanými změnami v praxi mechanické ventilace a změnami předpokládanými ze zpráv randomizovaných kontrolovaných studií. Navzdory zjevně prospěšným změnám ve ventilační praxi však výsledky nebyly schopny detekovat významné rozdíly v klinických výsledcích za toto časové období. Tyto výsledky sloužily jako aktualizované měřítko obvyklé péče a výsledků mechanicky ventilovaných pacientů v podmínkách „reálného světa“. A konečně, v roce 2010 hlavní výzkumníci dokončili Třetí mezinárodní studii mechanické ventilace a byli schopni poprvé zjistit významné snížení mortality na JIP u mechanicky ventilovaných pacientů. Poté vědci navrhují vést čtvrtou mezinárodní studii mechanické ventilace. Tato studie zachová stejnou metodiku a bude se jednat o prospektivní, mezinárodní a multicentrickou neintervenční jednokohortní studii, do které budou zařazeni po sobě jdoucí pacienti, kteří podstoupili mechanickou ventilaci (invazivní a neinvazivní ventilaci) po dobu alespoň 12 hodin během 1 měsíce. období a bude sledovat každého pacienta po dobu trvání mechanické ventilace, až 28 dní. Navzdory všem současným implementacím v různých ventilačních strategiích a novým ventilačním modalitám je mortalita a klinické výsledky u kriticky nemocných pacientů pod mechanickou ventilací po celém světě málo známé. Cíle této studie jsou:

1. Vyhodnotit dopad a klinické výsledky u ventilovaných pacientů po celém světě; a určit faktory spojené s klinickými výsledky u ventilovaných kriticky nemocných pacientů
2. Analyzovat aspekty související s procesem osvobození od mechanické ventilace;
3. Stanovit klinické výsledky pacientů se selháním neinvazivní ventilace (NIV) na JIP;
4. Zhodnotit, jaké rozdíly mohou nastat mezi geografickými oblastmi ve ventilačním managementu mechanicky ventilovaných pacientů.
5. Popsat klinické výsledky u specifických populací kriticky nemocných pacientů s potřebou mechanické ventilace:

5.a: Výsledky déletrvajících mechanicky ventilovaných pacientů. 5.b: Prevalence deliria u mechanicky ventilovaných pacientů. 5.c: Výkon tracheostomie a výsledky tracheostomických pacientů. 5.d: Výsledky mechanicky ventilovaných pacientů v důsledku neurologických onemocnění. 5.f: Výsledky mechanicky ventilovaných pacientů v důsledku chronické obstrukční plicní nemoci.

5.g: Výsledky mechanicky ventilovaných pacientů v důsledku akutního selhání ledvin. 5.h: Výsledky mechanicky ventilovaných pacientů v důsledku hyperkapnie u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS).

5.i: Predikce a prevalence ICU získané slabosti (ICUAW) u mechanicky ventilovaných pacientů.

5.j: Klinické výsledky a související faktory s reintubací u ventilovaných pacientů.

5.k: Klinické výsledky starších pacientů podrobených mechanické ventilaci. 5.l: Klinický dopad užívání sedativ a analgetik u mechanicky ventilovaných pacientů.

Design studie Jedná se o multicentrickou, mezinárodní, observační a neintervenční studii, která bude shromažďovat data všech pacientů, kteří jsou přijati na studijní JIP a kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení mezi 1. květnem 2016 v 00:00 hodin a 31. května 2016 ve 23:59 hodin. Pacienti, kteří již byli mechanicky ventilováni před 1. dubnem v 00:00 hodin, nebudou do studie zařazeni. Pro tento protokol bude požadován souhlas etické rady pro výzkum každé zúčastněné instituce. Pouze zkoušející a koordinátoři výzkumu na každém pracovišti by si měli být vědomi účelu a přesného načasování studie, aby se minimalizovaly jakékoli úpravy praxe v reakci na vědomí lékařů, že jsou pozorováni.

Hlavní proměnné

Pro hlavní účel studie budeme uvažovat o vyplnění následujících proměnných:

• Datum přijetí na JIP, způsob mechanické ventilace, datum zahájení mechanické ventilace, demografická data (věk, pohlaví, důvod zahájení umělé ventilace, skóre závažnosti při přijetí, hmotnost a výška), arteriální krevní plyn na začátku mechanické ventilace ventilace, denní parametry ventilátoru (aplikovaný pozitivní koncový výdechový tlak [PEEP], objemový dechový objem, vrcholový tlak, tlak plató), režim NIV, trvání NIV (selhání a úspěch), monitorování během NIV (dechová frekvence, stupnice sedace [Richmond Agitation Sedation Scale, RASS], arteriální krevní plyn během NIV [na začátku každé 2 hodiny NIV, je-li tolerováno a pokud selhalo]), datum zahájení vysazení mechanické ventilace, způsob odstavení při prvním pokusu, režim studie spontánního dýchání (SBT), důvod selhání SBT, datum extubace, datum reintubace, arteriální krevní plyn v době extubace, důvod reintubace, rozvoj komplikací při mechanické ventilaci (selhání orgánů [kardiovaskulární, hematologické, jaterní nebo renální selhání], barotrauma, ARDS, sepse, ventilátorová pneumonie, ICUAW), tracheostomie v případě potřeby, datum tracheostomie, typ tracheostomie, datum propuštění z JIP a stav propuštění z JIP, důvod mortality JIP, stav při propuštění z nemocnice , délka JIP a hospitalizace.

7. Sekundární proměnné

Za sekundární parametr považujeme následující:

• Způsob mechanické ventilace, značka ventilátoru, biochemické parametry při umělé ventilaci, použití koadjuvantních terapií (kortikosteroidy, inzulínová terapie), použití léků (neuromuskulární blokátory, sedativa a analgetika), typ rozhraní pro NIV, typ respirátor pro NIV, bilance tekutin, NIV doma, předchozí tracheostomie, jakékoli monitorování a nastavení izolovaného ventilátoru během mechanické ventilace (invazivní nebo neinvazivní ventilace), místo určení po propuštění z nemocnice.

STATISTICKÁ ANALÝZA Randomizace Toto je prospektivní, observační a žádná intervenční studie, a proto není randomizace použitelná.

Výpočet velikosti vzorku Navzdory charakteristikám této observační studie (mezinárodní průzkum) s více cíli k hodnocení jsme se rozhodli zahrnout pacienty podle výpočtu velikosti vzorku pro hlavní cíl (úmrtnost na JIP). Tímto způsobem jsme odhadli, že do studie by bylo potřeba zapsat 2 600 pacientů, aby měli 90% schopnost detekovat míru přežití do propuštění z JIP 23 % oproti 28 % v předchozí studii, na celkové oboustranné alfa úrovni. 0,05 a za předpokladu 20 % chybějících pacientů. Sekundární cíle budou testovány za použití stejné velikosti vzorku.

Statistické metody Budou provedeny vhodné statistické analýzy. Data budou vyjádřena jako průměr (směrodatná odchylka), medián (interkvartilní rozmezí) a podíl podle potřeby. Pro srovnání spojitých proměnných budou použity Studentovy t nebo Mann Whitney U testy a pro kategorické proměnné byly použity chí-kvadrát testy. Statistické analýzy budou provedeny pomocí vhodného statistického softwaru podle vyhodnoceného výsledku.

Kontrola kvality K zajištění kvality dat shromážděných v průběhu studie bude vynaloženo značné úsilí. Na každém místě studijní lékaři, včetně kontroly tabulky, zkontrolují data od náhodně vybraných 5 procent vyšetřených pacientů a od všech pacientů, na které měli vyšetřující osoby dotazy. Data z náhodného vzorku 7 procent případů byla odebrána a vložena do databáze dvakrát, s chybovostí menší než 0,25 procenta. Grafy byly přehodnocovány, dokud nebudou dokončeny závěrečné poznámky, výsledky laboratorních testů a další výsledky. K zahrnutí pacientů do konečné analýzy budou nezbytná kompletní data a budeme přijímat pacienty bez chybějících údajů pro hlavní proměnné nebo pacienty s chybějícími údaji méně než 10 % pro sekundární proměnné.

Etické a právní otázky v této studii. Vzorce postupů v různých nemocnicích jsou často idiosynkratické a empirické založené na běžné péči o mechanicky ventilované pacienty.

Design studie poskytne vysoce kvalitní informace o ventilačním řízení kriticky nemocných pacientů z velmi velké kohorty subjektů v krátkém časovém období. Bude informovat klinickou praxi mnohem rychleji, než by bylo možné u standardních randomizovaných klinických studií. Vzhledem k designu studie a použití anonymních průzkumů založených na rutinních klinických parametrech a ventilačním nastavení od kriticky nemocných pacientů garantuje hlavní koordinátorský tým anonymitu pacientů zařazených do studie.

Vzhledem k typu studie (mezinárodní, prospektivní a neintervenční průzkum) není možné hlásit nežádoucí příhody.

Proto, vzhledem k nízkorizikové povaze výzkumu (neintervenční studie), anonymitě průzkumu a „nepřiměřenému úsilí“ získat písemný informovaný souhlas, použijeme proces „odmítnutí souhlasu“, který zahrnuje poskytování informací pacientům (informační formulář) a jejich nejbližším příbuzným a možnost odmítnout používání jejich údajů, pokud si to přejí.

Důvěrnost údajů o pacientech Pacientům bude přidělen jedinečný kód studie. Koordinátor výzkumu na místě zapíše pacienta do mezinárodní databáze a hlavní koordinátor studie vytvoří registrační číslo, které bude obsahovat zemi, jednotku a jedinečný kód studie. Údaje ze studie budou získány z rutinně shromažďovaného zajištění kvality. Jedinečné číslo identifikuje pouze údaje vložené do databáze studie, které zaručují nevratnost klinických údajů.

SPRÁVA DAT Metody sběru dat Všechna data použitá v této studii jsou rutinně sbírána z klinických parametrů získaných denně během příjmu na JIP. Tyto údaje bude shromažďovat každé zúčastněné centrum pod vedením místního koordinátora a ukládat je do online databáze. Tato databáze bude navržena v Hospital Universitario de Getafe.

Výbor pro monitorování dat (DMC) Výbor tří hlavních výzkumných pracovníků (Fernando Frutos Vivar, Óscar Penuelas, Alfonso Muriel) zajistí ochranu práv a bezpečnosti pacientů zapojených do studie.

FINANCOVÁNÍ Tato studie, včetně protokolu, bude nahrána na Clinictrials.com a podporované Centro de Investigaciones Biomédicas en Red; (CIBER respiračních nemocí (CIBER de Enfermedades Respiratorias del Instituto Carlos III) a Respirační skupina ze Španělské společnosti intenzivní medicíny (Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos y Unidades Coronarias, SEMICYUC).

Tato studie nebude mít žádnou finanční podporu. Hlavní výzkumníci studie nejsou ve střetu zájmů.