Quarto Estudo Internacional de Ventilação Mecânica do GRUPO VENTILA (ISMV)

A ventilação mecânica é comumente utilizada em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs). Estudos clínicos têm investigado alguns dos aspectos associados à sua utilização e têm contribuído para melhorar o conhecimento e manejo de pacientes com insuficiência respiratória aguda. Em 1998, os principais pesquisadores realizaram o primeiro estudo internacional sobre ventilação mecânica, incluindo 5.183 pacientes que foram ventilados mecanicamente por mais de 12 horas. Seis anos depois, os pesquisadores realizaram o segundo estudo internacional sobre ventilação mecânica incluindo 4.968 pacientes. Esses estudos permitiram analisar a evolução da ventilação mecânica e julgar a concordância da prática com resultados de estudos randomizados. O principal achado deste estudo foi o alto grau de concordância entre as mudanças observadas na prática da ventilação mecânica e as mudanças previstas a partir de relatórios de ensaios clínicos randomizados. No entanto, apesar das mudanças aparentemente benéficas na prática ventilatória, os resultados não foram capazes de detectar diferenças significativas nos resultados clínicos ao longo desse período. Esses resultados serviram como uma referência atualizada sobre os cuidados e resultados usuais de pacientes ventilados mecanicamente em um ambiente de 'mundo real'. Por fim, em 2010, os principais pesquisadores concluíram o III Estudo Internacional de Ventilação Mecânica e constataram, pela primeira vez, uma redução significativa da mortalidade na UTI em pacientes sob ventilação mecânica. Em seguida, os pesquisadores se propõem a conduzir o quarto estudo internacional sobre ventilação mecânica. Este estudo manterá a mesma metodologia e será um estudo de coorte única prospectivo, internacional e multicêntrico, não intervencional, que incluirá pacientes consecutivos que receberam ventilação mecânica (ventilação invasiva e não invasiva) por pelo menos 12 horas durante um mês período, e acompanhará cada paciente durante a duração da ventilação mecânica, até 28 dias. Apesar de todas as implementações atuais em diferentes estratégias ventilatórias e novas modalidades ventilatórias, a mortalidade e os desfechos clínicos em pacientes críticos sob ventilação mecânica são pouco conhecidos em todo o mundo. Os objetivos deste estudo são:

1. Avaliar o impacto e os resultados clínicos em pacientes ventilados em todo o mundo; e determinar os fatores associados aos desfechos clínicos em pacientes criticamente enfermos ventilados
2. Analisar os aspectos relacionados ao processo de liberação da ventilação mecânica;
3. Determinar os desfechos clínicos de pacientes com falha de ventilação não invasiva (VNI) na UTI;
4. Avaliar quais diferenças podem ocorrer entre áreas geográficas no manejo ventilatório de pacientes sob ventilação mecânica.
5. Descrever os resultados clínicos em populações específicas de pacientes gravemente enfermos com necessidade de ventilação mecânica:

5.a: Desfechos de pacientes em ventilação mecânica prolongada. 5.b: Prevalência de delirium em pacientes sob ventilação mecânica. 5.c: Desempenho da traqueostomia e resultados de pacientes traqueostomizados. 5.d: Desfechos de pacientes em ventilação mecânica devido a doenças neurológicas. 5.f: Desfechos de pacientes ventilados mecanicamente devido a doença pulmonar obstrutiva crônica.

5.g: Desfechos de pacientes em ventilação mecânica devido a insuficiência renal aguda. 5.h: Resultados de pacientes ventilados mecanicamente devido a hipercapnia em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

5.i: Previsão e prevalência de fraqueza adquirida na UTI (ICUAW) em pacientes sob ventilação mecânica.

5.j: Desfechos Clínicos e Fatores Associados à Reintubação em Pacientes Ventilados.

5.k: Resultados clínicos de pacientes idosos submetidos à ventilação mecânica. 5.l: Impacto clínico do uso de sedativos e analgésicos em pacientes sob ventilação mecânica.

Desenho do estudo Trata-se de um estudo multicêntrico, internacional, observacional e não intervencional que coletará dados de todos os pacientes internados nas UTIs do estudo e que atenderem aos critérios de inclusão/exclusão entre 01 de maio de 2016 às 00:00 horas e 31 de maio de 2016 às 23h59. Os pacientes que já estavam em ventilação mecânica antes de 1º de abril às 00:00 horas não serão incluídos no estudo. A aprovação do conselho de ética em pesquisa de cada instituição participante será solicitada para este protocolo. Somente o investigador e os coordenadores de pesquisa em cada local devem estar cientes do objetivo e do momento exato do estudo, a fim de minimizar qualquer modificação da prática em resposta ao conhecimento dos médicos de que estão sob observação.

Variáveis ​​principais

Para o objetivo principal do estudo vamos considerar as seguintes variáveis ​​a preencher:

• Data de admissão na UTI, modo de ventilação mecânica, data de início da ventilação mecânica, dados demográficos (idade, sexo, motivo para iniciar a ventilação mecânica, escore de gravidade na admissão, peso e altura), gasometria arterial no início da ventilação mecânica ventilação, parâmetros diários do ventilador (pressão expiratória final positiva aplicada [PEEP], volume corrente, pico de pressão, pressão de platô), modo de VNI, duração da VNI (falha e sucesso), monitoramento durante a VNI (frequência respiratória, escala de sedação [Richmond Agitation Escala de Sedação, RASS], gasometria arterial durante VNI [no início, a cada 2 horas de VNI se tolerar e se falhar]), data de início da retirada da ventilação mecânica, método de desmame na primeira tentativa, modo do teste de respiração espontânea (TRE), motivo da falha do TRE, data da extubação, data da reintubação, gasometria arterial no momento da extubação, motivo da reintubação, desenvolvimento de complicações durante a ventilação mecânica (falhas de órgãos [cardiovascular, hematológica, hepática ou insuficiência renal], barotrauma, SDRA, sepse, pneumonia associada à ventilação mecânica, ICUAW), traqueostomia se necessário, data da traqueostomia, tipo de traqueostomia, data da alta da UTI e situação da alta da UTI, razão da mortalidade na UTI, situação na alta hospitalar , tempo de permanência na UTI e no hospital.

7. Variáveis ​​secundárias

Consideramos como parâmetro secundário o seguinte:

• Modo de ventilação mecânica, marca do ventilador, parâmetros bioquímicos durante a ventilação mecânica, uso de terapias coadjuvantes (corticosteróides, insulinoterapia), uso de medicamentos (bloqueadores neuromusculares, sedativos e analgésicos), tipo de interfaces para VNI, tipo de respirador para VNI, balanço hídrico, VNI em casa, traqueostomia anterior, qualquer monitoramento e configuração de ventilador isolado durante a ventilação mecânica (ventilação invasiva ou não invasiva), destino após a alta hospitalar.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Randomização Este é um estudo prospectivo, observacional e sem intervenção e, portanto, a randomização não é aplicável.

Cálculo do tamanho da amostra Apesar das características deste estudo observacional (uma pesquisa internacional) com múltiplos objetivos para avaliar, decidimos incluir pacientes de acordo com o cálculo do tamanho da amostra para o objetivo principal (mortalidade na UTI). Dessa forma, estimamos que 2.600 pacientes precisariam ser inscritos para que o estudo tivesse 90% de poder para detectar uma taxa de sobrevida até a alta da UTI de 23% versus 28% no estudo anterior, em um nível alfa bilateral geral de 0,05, assumindo 20% de faltosos. Os objetivos secundários serão testados usando o mesmo tamanho de amostra.

Métodos estatísticos Serão realizadas análises estatísticas apropriadas. Os dados serão expressos como média (desvio padrão), mediana (intervalo interquartílico) e proporção, conforme apropriado. Os testes t de Student ou Mann Whitney U serão usados ​​para comparar variáveis ​​contínuas e testes qui-quadrado foram usados ​​para variáveis ​​categóricas. As análises estatísticas serão realizadas usando software estatístico apropriado de acordo com o resultado avaliado.

Controle de qualidade Extensos esforços serão feitos para garantir a qualidade dos dados coletados ao longo do estudo. Em cada local, os médicos do estudo, incluindo a revisão do prontuário, revisarão os dados de 5 por cento escolhidos aleatoriamente dos pacientes rastreados e de todos os pacientes sobre os quais os rastreadores tiveram dúvidas. Os dados de uma amostra aleatória de 7% dos casos foram extraídos e inseridos no banco de dados duas vezes, com uma taxa de erro inferior a 0,25%. Os prontuários foram reavaliados até a conclusão das notas finais, resultados de exames laboratoriais e outros resultados. Dados completos serão necessários para incluir pacientes na análise final, e aceitaremos pacientes sem dados ausentes para as variáveis ​​principais ou pacientes com menos de 10% de dados ausentes para variáveis ​​secundárias.

Questões éticas e legais neste estudo. Padrões de práticas em diferentes hospitais são muitas vezes idiossincráticos e empíricos baseados no cuidado usual de pacientes sob ventilação mecânica.

O desenho do estudo fornecerá informações de alta qualidade sobre o manejo ventilatório de pacientes gravemente enfermos de uma grande coorte de indivíduos em um curto período de tempo. Ele informará a prática clínica muito mais rapidamente do que seria possível com ensaios clínicos randomizados padrão. Dado o desenho do estudo e o uso de pesquisas anônimas baseadas em parâmetros clínicos de rotina e configuração ventilatória de pacientes críticos, a equipe coordenadora principal garante o anonimato dos pacientes incluídos no estudo.

Não há possibilidade de relatar eventos adversos devido ao tipo de estudo (inquérito internacional, prospectivo e não intervencional).

Portanto, dada a natureza de baixo risco da pesquisa (estudo sem intervenção), o anonimato da pesquisa e o "esforço irracional" para obter o consentimento informado por escrito, usaremos um processo de "consentimento de exclusão" que envolve o fornecimento de informações aos pacientes (Formulário de Informações) e seus familiares mais próximos e a oportunidade de optar por não usar seus dados, se assim o desejarem.

Confidencialidade dos dados do paciente Os pacientes receberão um código de estudo exclusivo. O coordenador de pesquisa do local inscreverá o paciente no banco de dados internacional e o coordenador principal do estudo criará um número de inscrição que inclui o país, a unidade e o código exclusivo do estudo. Os dados do estudo serão obtidos a partir da garantia de qualidade coletada rotineiramente. O número único identificará os dados inseridos no banco de dados do estudo apenas que garantem a irreversibilidade dos dados clínicos.

GERENCIAMENTO DE DADOS Métodos de coleta de dados Todos os dados utilizados neste estudo são coletados rotineiramente a partir dos parâmetros clínicos obtidos diariamente durante a internação na UTI. Esses dados serão coletados por cada centro participante liderado por um coordenador local e salvos em um banco de dados online. Esta base de dados será desenhada no Hospital Universitario de Getafe.

Comitê de monitoramento de dados (DMC) Um comitê de três investigadores principais (Fernando Frutos Vivar, Óscar Penuelas, Alfonso Muriel) garantirá a proteção dos direitos e da segurança dos pacientes envolvidos no estudo.

FINANCIAMENTO Este estudo, incluindo o protocolo, será carregado em Clinicaltrials.com e apoiado pelo Centro de Investigaciones Biomédicas en Red; (CIBER de Doenças Respiratórias (CIBER de Enfermedades Respiratorias del Instituto Carlos III) e o Grupo Respiratório da Sociedade Espanhola de Medicina Intensiva (Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos y Unidades Coronarias, SEMICYUC).

Este estudo não terá qualquer apoio financeiro. Os principais pesquisadores do estudo não há conflitos de interesse para divulgação.