Cuarto Estudio Internacional de Ventilación Mecánica del GRUPO VENTILA (ISMV)

La ventilación mecánica se usa comúnmente en pacientes ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos (UCI). Los estudios clínicos han investigado algunos de los aspectos asociados a su utilización y han contribuido a mejorar el conocimiento y manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. En 1998, los principales investigadores realizaron el primer estudio internacional sobre ventilación mecánica, incluyendo 5183 pacientes que fueron ventilados mecánicamente por más de 12 horas. Seis años más tarde, los investigadores llevaron a cabo el segundo estudio internacional sobre ventilación mecánica que incluyó a 4968 pacientes. Estos estudios permitieron analizar la evolución de la ventilación mecánica y juzgar la concordancia de la práctica con los resultados de los ensayos aleatorios. El principal hallazgo de este estudio fue el alto grado de concordancia entre los cambios observados en la práctica de ventilación mecánica y los cambios previstos a partir de informes de ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, a pesar de los cambios aparentemente beneficiosos en la práctica ventilatoria, los resultados no pudieron detectar diferencias significativas en los resultados clínicos durante este período de tiempo. Estos resultados han servido como punto de referencia actualizado sobre la atención habitual y los resultados de los pacientes con ventilación mecánica en un entorno del "mundo real". Por último, en 2010 los principales investigadores finalizaron el Tercer Estudio Internacional de Ventilación Mecánica y pudieron comprobar, por primera vez, una reducción significativa de la mortalidad en UCI en pacientes ventilados mecánicamente. Luego, los investigadores proponen liderar el cuarto estudio internacional de ventilación mecánica. Este estudio mantendrá la misma metodología y será un estudio de cohorte única no intervencionista, prospectivo, internacional y multicéntrico, que incluirá pacientes consecutivos que hayan recibido ventilación mecánica (ventilación invasiva y no invasiva) durante al menos 12 horas durante un mes. y seguirá a cada paciente durante la duración de la ventilación mecánica, hasta 28 días. A pesar de todas las implementaciones actuales en diferentes estrategias ventilatorias y nuevas modalidades ventilatorias, la mortalidad y los resultados clínicos en pacientes críticos bajo ventilación mecánica son poco conocidos en todo el mundo. Los objetivos de este estudio son:

1. Evaluar el impacto y los resultados clínicos en pacientes ventilados en todo el mundo; y determinar los factores asociados con los resultados clínicos en pacientes críticos ventilados
2. Analizar los aspectos relacionados con el proceso de liberación de la ventilación mecánica;
3. Determinar los resultados clínicos de pacientes con falla de ventilación no invasiva (VNI) en la UCI;
4. Evaluar qué diferencias pueden darse entre zonas geográficas en el manejo ventilatorio de los pacientes ventilados mecánicamente.
5. Describir los resultados clínicos en poblaciones específicas de pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica:

5.a: Resultados de pacientes con ventilación mecánica prolongada. 5.b: Prevalencia de delirio en pacientes ventilados mecánicamente. 5.c: Realización de la traqueostomía y resultados de los pacientes traqueostomizados. 5.d: Evolución de los pacientes ventilados mecánicamente por enfermedades neurológicas. 5.f: Resultados de pacientes ventilados mecánicamente debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

5.g: Resultados de pacientes ventilados mecánicamente debido a insuficiencia renal aguda. 5.h: Resultados de pacientes con ventilación mecánica debido a hipercapnia en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

5.i: Predicción y prevalencia de la debilidad adquirida en la UCI (ICUAW) en pacientes con ventilación mecánica.

5.j: Resultados clínicos y factores asociados con la reintubación en pacientes ventilados.

5.k: Resultados Clínicos de pacientes ancianos sometidos a ventilación mecánica. 5.l: Impacto clínico del uso de fármacos sedantes y analgésicos en pacientes ventilados mecánicamente.

Diseño del estudio Se trata de un estudio multicéntrico, internacional, observacional y no intervencionista que recogerá datos de todos los pacientes que estén ingresados ​​en las UCI del estudio y que cumplan los criterios de inclusión/exclusión entre el 1 de mayo de 2016 a las 00:00 horas y 31 de mayo de 2016 a las 23:59 horas. No se incluirán en el estudio los pacientes que ya estuvieran ventilados mecánicamente antes del 1 de abril a las 00:00 horas. Se buscará la aprobación de la junta de ética de la investigación de cada institución participante para este protocolo. Solo el investigador y los coordinadores de investigación en cada sitio deben conocer el propósito y el momento preciso del estudio, para minimizar cualquier modificación de la práctica en respuesta al conocimiento de los médicos de que están bajo observación.

Variables principales

Para el propósito principal del estudio consideraremos las siguientes variables a llenar:

• Fecha de ingreso en la UCI, modo de ventilación mecánica, fecha de inicio de la ventilación mecánica, datos demográficos (edad, sexo, motivo para iniciar la ventilación mecánica, puntuación de gravedad al ingreso, peso y altura), gases en sangre arterial al inicio de la ventilación mecánica. ventilación, parámetros diarios del ventilador (presión positiva aplicada al final de la espiración [PEEP], volumen corriente, presión pico, presión meseta), modo de VNI, duración de la VNI (fallo y éxito), monitorización durante la VNI (frecuencia respiratoria, escala de sedación [Richmond Agitation escala de sedación, RASS], gasometría arterial durante VNI [al inicio, cada 2 horas de VNI si se tolera y si falla]), fecha de inicio de retiro de ventilación mecánica, método de destete en el primer intento, modo de prueba de respiración espontánea (SBT), motivo de falla de SBT, fecha de extubación, fecha de reintubación, gasometría arterial en el momento de la extubación, motivo de reintubación, desarrollo de complicaciones durante la ventilación mecánica (fallas orgánicas [cardiovascular, hematológica, hepática o fallas renales], barotrauma, ARDS, sepsis, neumonía asociada al ventilador, ICUAW), traqueotomía si es necesaria, fecha de traqueotomía, tipo de traqueotomía, fecha de alta de la UCI y estado del alta de la UCI, razón de la mortalidad de la UCI, estado al alta hospitalaria , duración de la estancia en UCI y hospitalaria.

7. Variables secundarias

Consideramos parámetro secundario el siguiente:

• Modo de ventilación mecánica, marca del ventilador, parámetros bioquímicos durante la ventilación mecánica, uso de terapias coadyuvantes (corticoides, insulinoterapia), uso de medicamentos (bloqueantes neuromusculares, sedantes y analgésicos), tipo de interfaces para VNI, tipo de respirador para VNI, balance de fluidos, VNI domiciliaria, traqueotomía previa, cualquier control de ventilador aislado y configuración durante la ventilación mecánica (ventilación invasiva o no invasiva), destino tras el alta hospitalaria.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Aleatorización Este es un estudio prospectivo, observacional y sin intervención, y por lo tanto, la aleatorización no es aplicable.

Cálculo del tamaño de la muestra A pesar de las características de este estudio observacional (una encuesta internacional) con múltiples objetivos a evaluar, decidimos incluir pacientes de acuerdo con el cálculo del tamaño de la muestra para el objetivo principal (mortalidad en UCI). De esta manera, estimamos que se necesitaría inscribir a 2600 pacientes para que el estudio tuviera un poder del 90 % para detectar una tasa de supervivencia hasta el alta de la UCI del 23 % frente al 28 % en el estudio anterior, en un nivel alfa general de dos caras. de 0,05, y suponiendo un 20% de pacientes perdidos. Los objetivos secundarios se probarán utilizando el mismo tamaño de muestra.

Métodos estadísticos Se realizarán los análisis estadísticos apropiados. Los datos se expresarán como media (desviación estándar), mediana (rango intercuartílico) y proporción, según corresponda. Se usarán las pruebas t de Student o U de Mann Whitney para comparar variables continuas y chi-cuadrado para variables categóricas. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico adecuado de acuerdo con el resultado evaluado.

Control de calidad Se realizarán grandes esfuerzos para garantizar la calidad de los datos recopilados a lo largo del estudio. En cada sitio, los médicos del estudio, incluida la revisión del historial, revisarán los datos de un 5 por ciento elegido al azar de los pacientes evaluados y de todos los pacientes sobre los cuales los evaluadores tenían preguntas. Los datos de una muestra aleatoria del 7 por ciento de los casos se extrajeron y se ingresaron en la base de datos dos veces, con una tasa de error de menos del 0,25 por ciento. Los gráficos se reevaluaron hasta que se completaron las notas finales, los resultados de las pruebas de laboratorio y otros resultados. Serán necesarios datos completos para incluir a los pacientes en el análisis final, y aceptaremos pacientes sin datos faltantes para las variables principales o pacientes con datos faltantes de menos del 10 % para las variables secundarias.

Aspectos éticos y legales en este estudio. Los patrones de prácticas en diferentes hospitales son a menudo idiosincrásicos y empíricos basados ​​en la atención habitual de pacientes con ventilación mecánica.

El diseño del estudio proporcionará información de alta calidad sobre el manejo ventilatorio de pacientes en estado crítico de una cohorte muy grande de sujetos en un corto período de tiempo. Informará la práctica clínica mucho más rápidamente de lo que sería posible con ensayos clínicos aleatorios estándar. Dado el diseño del estudio y el uso de encuestas anónimas basadas en parámetros clínicos de rutina y ambiente ventilatorio de pacientes críticos, el equipo coordinador principal garantiza el anonimato de los pacientes incluidos en el estudio.

No hay posibilidad de informar ningún evento adverso debido al tipo de estudio (encuesta internacional, prospectiva y no intervencionista).

Por lo tanto, dada la naturaleza de bajo riesgo de la investigación (estudio sin intervención), el anonimato de la encuesta y el "esfuerzo irrazonable" para obtener el consentimiento informado por escrito, utilizaremos un proceso de "consentimiento de exclusión voluntaria" que implica el suministro de información a los pacientes (Formulario de información) y sus familiares más cercanos y la oportunidad de optar por no utilizar sus datos si así lo desean.

Confidencialidad de los datos del paciente A los pacientes se les asignará un código de estudio único. El coordinador de investigación del sitio inscribirá al paciente en la base de datos internacional y el coordinador principal del estudio creará un número de inscripción que incluirá el país, la unidad y el código único del estudio. Los datos del estudio se obtendrán de la garantía de calidad recopilada de forma rutinaria. El número único identificará los datos ingresados ​​en la base de datos del estudio únicamente que garanticen la irreversibilidad de los datos clínicos.

GESTIÓN DE DATOS Métodos de recopilación de datos Todos los datos utilizados en este estudio se recopilan de forma rutinaria a partir de los parámetros clínicos obtenidos diariamente durante el ingreso en la UCI. Estos datos serán recopilados por cada centro participante dirigido por un coordinador local y guardados en una base de datos en línea. Esta base de datos se diseñará en el Hospital Universitario de Getafe.

Comité de seguimiento de datos (DMC) Un comité de tres investigadores principales (Fernando Frutos Vivar, Óscar Peñuelas, Alfonso Muriel) garantizará la protección de los derechos y la seguridad de los pacientes involucrados en el estudio.

FINANCIACIÓN Este estudio, incluido el protocolo, se cargará en Clinicaltrials.com y apoyado por el Centro de Investigaciones Biomédicas en Red; (CIBER de Enfermedades Respiratorias del Instituto Carlos III) y el Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Medicina Intensiva (Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos y Unidades Coronarias, SEMICYUC).

Este estudio no contará con ningún apoyo económico. Los investigadores principales del estudio no tienen conflictos de interés para la divulgación.