Účinnost programu intenzivního hubnutí pro léčbu syndromu obstrukční spánkové apnoe (OSAS).

Výpočet velikosti vzorku:

Primárním cílovým parametrem je snížení konečného indexu apnoe-hypopnoe (AHI) vzhledem k výchozí hodnotě. Za předpokladu, že hladina alfa 0,05 a bilaterální přístup má 80% statistickou sílu, vyšetřovatelé odhadují, že k detekci 15bodového rozdílu v AHI mezi intervenční a kontrolní skupinou je zapotřebí konečná velikost vzorku 42 pacientů (klinicky relevantní rozdíl), přičemž standardní odchylka 15 (návštěva 9) a představuje 25% míru opotřebení. Očekávají se vyrovnané skupiny.

Program změny životního stylu:

To se bude skládat z 3měsíční první fáze intenzivní diety a progresivního cvičení s návštěvami nutričního specialisty každých 15 dní. Druhá fáze bude trvat až do dokončení jednoho roku, s dietou, která je postupně kalorická, intenzivnějším cvičením, schůzkami, které jsou od sebe vzdálenější a jsou alternativně individuální a skupinové návštěvy.

Dieta První fáze: 12 týdnů

1. prvních 15 dní: Velmi nízkokalorická dieta. Dieta s velmi nízkým obsahem kalorií (600–800 kilokalorií (Kcal), podle pohlaví a úrovně fyzické aktivity) bude zahájena nízkokalorickými koktejly. Doplnění stravy bylinnými čaji a nápoji bez cukru bude povoleno.
2. Do 12. týdne: 1200 kcal dieta s nízkokalorickým koktejlem nahrazujícím večeři. Cvičení začíná.

Při každé návštěvě vám nutriční terapeut poradí ohledně stravování a životního stylu se zvláštním důrazem na dietu a cvičení. Návštěvy u výživového poradce budou každých 15 dní. První dvě budou skupinové návštěvy a poté se budou každých 15 dní střídat individuální návštěvy se skupinovými návštěvami (viz graf níže). Každý druhý týden bude pacientům telefonovat sestra, aby jim připomněla základní pokyny týkající se diety.

Každé sezení bude trvat 60 až 90 minut a povede jej nutriční specialista. Subjekty budou požádány, aby si vedly 3denní protokol toho, co jedí na začátku studie a při každé návštěvě a při každé návštěvě za účelem odhadu příjmu živin. Každému pacientovi budou poskytnuty informace o celém programu a jednotlivých skupinových a individuálních sezeních s nutričním specialistou. Při každé návštěvě budou účastníci jednou týdně zváženi a požádáni o výsledky testů na ketony v moči. Výživový poradce bude sledovat dodržování programu a při každé návštěvě bude sledovat potenciální nežádoucí účinky.

Druhá fáze: od 12 týdnů do 1 roku Bude udržována dieta 1200-1500 kcal, podle pohlaví a úrovně fyzické aktivity, bez nízkokalorického koktejlu. Příjem kalorií bude vycházet ze středomořské diety, doporučující maximální příjem tuků 30 % a vysokou konzumaci ovoce, zeleniny, drůbeže, ryb, libového masa a luštěnin, v souladu s doporučeními Americké dietetické asociace.

Návštěvy u výživového poradce budou probíhat měsíčně od 3. do 6. měsíce a každé 3 měsíce od 6. do 12. měsíce, přičemž individuální návštěvy se střídají se skupinovými (viz graf níže).

Každý měsíc jim také zavolá, střídavě s návštěvami, které bude provádět společnost dodávající zařízení CPAP.

Cvičení

Bude doporučen následující cvičební program:

1. Procházejte se svižně alespoň 50-60 minut v kuse, alespoň 3x týdně, ideálně 5 dní v týdnu. Cvičení se má zvyšovat postupně, počínaje 10minutovými periodami, které se opakují ve stejný den a které se budou postupně zvyšovat, jak bude pacient tolerovat. Srdeční frekvence bude sloužit ke sledování intenzity cvičení, doporučuje se aerobní cvičení provádět při 70-80% maximální tepové frekvence. (Lung (2014) 192:175-184).
2. Každý trénink se bude skládat ze strečinku, 5–10 minut zahřátí (50–60 % maximální tepové frekvence (HR)), 40–50 minut aerobního cvičení prováděného při 70–80 % maximální tepové frekvence a 5–10 minut ochlazení (50-60 % maximální HR). Tabulka pro strečink před a po cvičení bude poskytnuta písemně. Informace o provádění cviků a všem, co s tím souvisí, dostanou pacienti na skupinovém tréninku před začátkem programu.
3. Pro podporu cvičení bude nabídnuta možnost jej provádět alespoň jednou týdně v řízených skupinách v místě bydliště pacienta.

Následovat:

1. Při každé návštěvě výživového poradce budou kromě údajů o dodržování diety zaznamenávány údaje o dodržování cvičebního programu: počet sezení a minuty/týden.
2. Během skupinových sezení bude sestra odpovědná za studii odpovídat na jakékoli otázky, které mohou vyvstat v souvislosti s rozvojem cvičebního programu.
3. Pacienti, kteří mají chytrý telefon, budou moci zaznamenávat svou aktivitu také pomocí aplikace (Endomondo), ke které bude mít přístup sestra i nutriční terapeut (viz část Proměnné). Kromě sledování vlastní anamnézy cvičení budou pacienti moci vidět i historii ostatních pacientů ve studii, pokud se dobrovolně rozhodnou pro tuto možnost.

Pokud se v průběhu cvičebního programu vyskytnou nějaké muskuloskeletální potíže, které jsou považovány za relevantní, rehabilitační služby se budou pacientům věnovat. Pro hodnocení bude použita vizuální analogová stupnice bolesti (VAS). Skóre VAS rovné nebo vyšší než 4 (střední bolest) by vyžadovalo posouzení ze strany rehabilitačních služeb.

Hodnocení cvičební kapacity:

1 K měření odezvy na cvičení bude proveden test tolerance zátěže: šestiminutový test chůze (6MWT), který bude vyhodnocen pomocí referenčních hodnot pro obézní jedince. Bude provedena před zahájením programu a ve 3 a 12 měsících.

Spánkové návyky Subjektům bude připomenuta potřeba spát dostatek hodin a dodržování pravidelného spánkového plánu. Pokyny pro spánkovou hygienu budou poskytnuty písemně.

Kontrolní skupina: Budou vedeni podle obvyklých doporučení: bude jim písemně předán jídelníček a cvičební plán, který se běžně používá na dietetickém oddělení, sestaveném dietetickým oddělením podle věku pacienta a úrovně aktivity, bez dalšího posouzení či dalších návštěv dietologického oddělení. Návštěvy na oddělení poruch spánku budou naplánovány tak, aby se shodovaly s hodnocením ve 3. a 12. měsíci, stejně jako u intervenční skupiny.

Kritéria pro vyřazení ze studie:

• výskyt osteoartikulární bolesti, která brání pacientovi pokračovat ve cvičení
• pokračující odmítání pacienta řídit se doporučenými pokyny

OBDOBÍ NÁBORU: Potenciální kandidáti budou vybráni z pacientů, kteří jsou sledováni svým lékařem nebo sestrou pro léčbu CPAP. Všichni potenciální kandidáti budou pozváni k účasti na studii v po sobě jdoucím pořadí, dokud nebude dosaženo požadovaného počtu pacientů.

OBDOBÍ MONITOROVÁNÍ: Všichni pacienti absolvují jednoroční sledování. Pokud se během sledovaného období vyskytnou nějaké nežádoucí účinky, budou zaznamenány a bude posouzeno přerušení protokolu. Nežádoucí účinky související s dietou se neočekávají, protože pacienti budou velmi pečlivě sledováni odborníkem na výživu. V případě, že by se objevila jakákoli osteoartikulární bolest související se cvičením, rehabilitační služby posoudí pacienty a určí, zda je třeba cvičení upravit nebo přerušit.

ETICKÉ OTÁZKY: Studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace a také zákona o ochraně údajů (zákon 15/1999). Všichni pacienti budou požádáni o poskytnutí informovaného souhlasu v souladu s pravidly Etické komise v našem ústavu.

Vzhledem k tomu, že všichni pacienti budou dostávat léčbu CPAP, neměly by existovat žádné etické obavy ohledně hodnocení účinnosti alternativní léčby, která je v zásadě méně účinná než CPAP, u pacientů s těžkým OSAS.

STATISTICKÁ ANALÝZA:

Aby bylo možné vyhodnotit účinnost změny životního stylu (diety a cvičení) u obézních pacientů s OSAS, výzkumníci nejprve provedou deskriptivní analýzu demografických proměnných a výchozích charakteristik podle počtu případů a procenta pro kvalitativní proměnné a vyšetřovatelé použijí měření centrální tendence (průměr, medián) a rozptylu (směrodatná odchylka a mezikvartilní rozmezí) pro kvantitativní proměnné.

Aby bylo možné odpovědět na primární a sekundární cíle této studie, výzkumníci provedou inferenční analýzu porovnávající data na začátku, po 3 měsících a po jednom roce ve dvou léčebných skupinách. V každém případě budou použity testy pro nezávislé vzorky (mezi kontrolní a experimentální skupinou). K porovnání kategoriálních proměnných bude použit buď chí-kvadrát test nebo Fisherův exaktní test, podle potřeby, a Studentův T-test k porovnání spojitých proměnných; pokud zkoumaná proměnná nesplňuje podmínky pro použitelnost parametrických testů, bude použita neparametrická alternativa Mann Whitney U test.

Odhad účinku léčby v odpovědi na primární a sekundární koncové body bude získán z intervalu spolehlivosti (95% CI) rozdílu mezi průměry a procenty, podle potřeby.

Hodnocení účinnosti bude založeno na analýze populací podle protokolu (PP) a populací se záměrem léčby (ITT), přičemž hlavní analýzou je populace ITT. Pro populační analýzu pomocí ITT budou doplněna chybějící data a bude provedena citlivostní analýza, pokud je použita více než jedna metoda imputace. Populace PP bude stanovena v souladu s dodržováním návštěv, dietou a cvičením.

Posouzení bezpečnosti bude provedeno určením nepříznivých účinků, které jsou považovány za nejvýznamnější vzhledem k jejich četnosti nebo závažnosti.

Ve všech případech bude použitá hladina významnosti 5 % (α=0,05) s bilaterálním přístupem.

Statistickým softwarem, který bude použit pro analýzu, bude statistický balíček International Business Machines Corporation (IBM) Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Statistics 21.