Efficacia di un programma intensivo di perdita di peso per il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS).

Calcolo della dimensione del campione:

L'endpoint primario è la riduzione dell'indice finale di apnea-ipopnea (AHI) rispetto al basale. Supponendo un livello alfa di 0,05 e un approccio bilaterale per avere un potere statistico dell'80%, i ricercatori stimano che sia necessaria una dimensione finale del campione di 42 pazienti per rilevare una differenza di 15 punti nell'AHI tra i gruppi di intervento e di controllo (differenza clinicamente rilevante), con una deviazione standard di 15 (visita 9) e rappresenta un tasso di logoramento del 25%. Sono previsti gruppi equilibrati.

Programma di cambiamento dello stile di vita:

Questo consisterà in una prima fase di 3 mesi di dieta intensiva ed esercizio progressivo con visite a un nutrizionista ogni 15 giorni. Una seconda fase durerà fino al compimento di un anno, con dieta progressivamente più calorica, attività fisica più intensa, appuntamenti più distanziati e alternativamente visite individuali e di gruppo.

Dieta Prima fase: 12 settimane

1. primi 15 giorni: dieta a bassissimo contenuto calorico. Verrà avviata una dieta a bassissimo apporto calorico (600-800 kilocalorie (Kcal), in base al sesso e al livello di attività fisica) con frullati ipocalorici. Sarà consentito integrare la dieta con tisane e bevande senza zucchero.
2. Fino alla settimana 12: Dieta da 1200 Kcal con frullato ipocalorico in sostituzione del pasto serale. Inizia l'esercizio.

Ad ogni visita il nutrizionista fornirà consigli su dieta e stile di vita, con particolare attenzione alla dieta e all'esercizio fisico. Le visite dal nutrizionista saranno ogni 15 giorni. Le prime due saranno visite di gruppo e successivamente visite individuali si alterneranno a visite di gruppo ogni 15 giorni (vedi tabella sottostante). A settimane alterne un'infermiera telefonerà ai pazienti per ricordare loro le linee guida di base della dieta.

Ogni sessione durerà dai 60 ai 90 minuti e sarà condotta da un nutrizionista. Ai soggetti verrà chiesto di tenere un registro di 3 giorni di ciò che mangiano all'inizio dello studio e ad ogni visita per stimare l'assunzione di nutrienti. Ad ogni paziente verranno fornite informazioni sull'intero programma e sulle diverse sessioni di gruppo e individuali con il nutrizionista. Ad ogni visita i partecipanti verranno pesati e richiesti i risultati dei test per i chetoni nelle urine una volta alla settimana. Il nutrizionista seguirà il rispetto del programma e monitorerà potenziali eventi avversi ad ogni visita.

Seconda fase: da 12 settimane a 1 anno Verrà mantenuta una dieta da 1200-1500 Kcal, in base al sesso e al livello di attività fisica, senza il frullato ipocalorico. L'apporto calorico sarà basato su una dieta mediterranea, raccomandando un apporto massimo di grassi del 30% e un elevato consumo di frutta, verdura, pollame, pesce, carne magra e legumi, in accordo con le raccomandazioni dell'American Dietetic Association.

Le visite dal nutrizionista si svolgeranno mensilmente dal terzo al sesto mese e ogni 3 mesi dal sesto al dodicesimo mese, con visite individuali alternate a visite di gruppo (vedi tabella sottostante).

Riceveranno inoltre una telefonata ogni mese, alternata alle visite, che saranno effettuate dall'azienda che fornisce le apparecchiature CPAP.

Esercizio

Si consiglia il seguente programma di esercizi:

1. Cammina a passo svelto per almeno 50-60 minuti alla volta, almeno 3 volte a settimana, idealmente 5 giorni a settimana. L'esercizio deve aumentare gradualmente, iniziando con periodi di 10 minuti, ripetuti nello stesso giorno e che verranno gradualmente aumentati secondo la tolleranza del paziente. La frequenza cardiaca verrà utilizzata per monitorare l'intensità dell'esercizio, si consiglia di eseguire l'esercizio aerobico al 70-80% della frequenza cardiaca massima. (Lung (2014) 192:175-184).
2. Ogni sessione di allenamento sarà composta da stretching, 5-10' di riscaldamento (50-60% della frequenza cardiaca massima (FC)), 40-50' di esercizio aerobico eseguito al 70-80% della FC massima e 5-10' di defaticamento (50-60% della FC massima). La tabella degli allungamenti da eseguire prima e dopo l'esercizio verrà data per iscritto. I pazienti riceveranno informazioni su come eseguire gli esercizi e tutto ciò che li riguarda in una sessione di allenamento di gruppo prima dell'inizio del programma.
3. Per favorire l'esercizio fisico, verrà offerta la possibilità di svolgerlo almeno una volta alla settimana in gruppi guidati, nel comune di residenza del paziente.

Seguito:

1. Ad ogni visita dal nutrizionista, oltre ai dati relativi all'aderenza alla dieta, verranno registrati i dati relativi all'aderenza al programma di esercizi: numero di sedute e minuti/settimana.
2. Durante le sessioni di gruppo, l'infermiere responsabile dello studio risponderà a tutte le domande che potrebbero sorgere in merito allo sviluppo del programma di esercizi.
3. I pazienti che hanno uno smartphone potranno anche registrare la loro attività tramite un'app (Endomondo) , a cui potranno accedere l'infermiere e il nutrizionista (vedi la sezione sulle variabili). Oltre a tenere traccia della propria cronologia degli esercizi, i pazienti potranno vedere quella degli altri pazienti nello studio se scelgono volontariamente di scegliere tale opzione.

Se nel corso del programma di esercizi dovessero verificarsi disturbi muscoloscheletrici ritenuti rilevanti, i Servizi di riabilitazione si prenderanno cura dei pazienti. La scala analogica visiva del dolore (VAS) verrà utilizzata per la valutazione. Un punteggio VAS uguale o superiore a 4 (dolore moderato) richiederebbe una valutazione da parte dei Servizi di Riabilitazione.

Valutazione della capacità di esercizio:

1 Per misurare la risposta all'esercizio verrà eseguito un test di tolleranza allo sforzo: il six minute walk test (6MWT), che sarà valutato utilizzando i valori di riferimento per gli individui obesi. Sarà condotto prima di iniziare il programma ea 3 e 12 mesi.

Abitudini del sonno Ai soggetti verrà ricordata la necessità di dormire abbastanza ore e di mantenere un programma di sonno regolare. Le linee guida sull'igiene del sonno saranno fornite per iscritto.

Gruppo di controllo: Saranno gestiti secondo le consuete raccomandazioni: riceveranno per iscritto un programma di dieta ed esercizio fisico, che è quello comunemente utilizzato nell'Unità di Dietetica, stabilito dall'Unità di Dietetica in base all'età del paziente e al livello di attività, senza alcuna altra valutazione o visite aggiuntive da parte dell'Unità di Dietetica. Le visite all'Unità Disturbi del Sonno saranno programmate in concomitanza con le valutazioni a 3 e 12 mesi, come per il gruppo di intervento.

Criteri per il ritiro dallo studio:

• comparsa di dolore osteoarticolare che impedisce al paziente di continuare a esercitare
• il continuo rifiuto di un paziente di seguire le linee guida raccomandate

PERIODO DI ASSUNZIONE: I potenziali candidati saranno selezionati tra i pazienti che sono seguiti dal proprio medico o infermiere per il trattamento CPAP. Tutti i potenziali candidati saranno invitati a partecipare allo studio in ordine consecutivo fino al raggiungimento del numero richiesto di pazienti.

PERIODO DI MONITORAGGIO: tutti i pazienti completeranno l'anno di monitoraggio. Se si verificano effetti avversi durante il periodo di monitoraggio, verranno registrati e verrà valutata l'interruzione del protocollo. Non sono previsti effetti avversi legati alla dieta in quanto i pazienti saranno seguiti molto attentamente dal nutrizionista. In caso di dolore osteoarticolare correlato all'esercizio, i Servizi di Riabilitazione valuteranno i pazienti e determineranno se l'esercizio debba essere modificato o interrotto.

QUESTIONI ETICHE: Lo studio sarà condotto in accordo con i principi della Dichiarazione di Helsinki, così come del Data Protection Act (Legge 15/1999). A tutti i pazienti verrà chiesto di fornire il consenso informato, in conformità con le regole del Comitato Etico presso la nostra istituzione.

Poiché tutti i pazienti riceveranno il trattamento CPAP, non dovrebbero esserci preoccupazioni etiche sulla valutazione dell'efficacia di un trattamento alternativo che in linea di principio è meno efficace della CPAP, nei pazienti con OSAS grave.

ANALISI STATISTICA:

Al fine di valutare l'efficacia di un cambiamento nello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) nei pazienti obesi con OSAS, i ricercatori eseguiranno prima un'analisi descrittiva delle variabili demografiche e delle caratteristiche di base in base al numero di casi e percentuali per le variabili qualitative e i ricercatori utilizzeranno misure di tendenza centrale (media, mediana) e dispersione (deviazione standard e range interquartile) per le variabili quantitative.

Per rispondere agli obiettivi primari e secondari di questo studio, i ricercatori eseguiranno un'analisi inferenziale confrontando i dati al basale, a 3 mesi e ad un anno nei due gruppi di trattamento. Saranno utilizzati in ogni caso test per campioni indipendenti (tra il gruppo di controllo e quello sperimentale). Verrà utilizzato il test chi-quadro o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi, per confrontare le variabili categoriche e il test T di Student per confrontare le variabili continue; se la variabile oggetto di studio non soddisfa le condizioni per l'applicabilità dei test parametrici, verrà utilizzata un'alternativa non parametrica, il test U di Mann Whitney.

Una stima dell'effetto del trattamento in risposta agli endpoint primari e secondari sarà ottenuta dall'intervallo di confidenza (IC 95%) della differenza tra medie e percentuali, a seconda dei casi.

La valutazione dell'efficacia si baserà su un'analisi delle popolazioni per protocollo (PP) e dell'intenzione al trattamento (ITT), con ITT come popolazione come analisi principale. Per l'analisi della popolazione utilizzando ITT, i dati mancanti saranno compilati e l'analisi di sensibilità sarà condotta se viene utilizzato più di un metodo di imputazione. La popolazione PP sarà determinata in base al rispetto delle visite, della dieta e dell'esercizio fisico.

Verrà effettuata una valutazione della sicurezza identificando gli effetti avversi considerati più significativi a causa della loro frequenza o gravità.

In tutti i casi il livello di significatività utilizzato sarà del 5% (α=0.05) con un approccio bilaterale.

Il software statistico che verrà utilizzato per l'analisi sarà International Business Machines Corporation (IBM) Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Statistics 21.