Studie redukce objemu děložních myomů po embolizaci nebo léčbě mikrovlnami (MYOMIC1)

Pozadí

Děložní myomy jsou benigní nádory, které se vyskytují nejčastěji u žen v reprodukčním věku. Příznaky děložních myomů mohou být silné menstruační krvácení, které může vést k anémii, tlakovým symptomům, střevním příznakům nebo nutkání na močení. Hysterektomie zůstává referenčním standardem v léčbě děložních myomů. Může však způsobit dlouhodobé vedlejší účinky, jako je bolest a genitovaginální prolaps. Nese také značné riziko krátkodobých komplikací, jako jsou infekce a poškození orgánů. Myomektomie je další konvenční léčbou, ale podle literatury je spojena s mírou recidivy až 20 %. Přináší stejná krátkodobá rizika komplikací jako hysterektomie, ale s nižší frekvencí.

V posledních letech je věnována zvýšená pozornost studiu minimálně invazivních nebo neinvazivních terapií se zachováním dělohy, jako je embolizace děložní tepny (UAE), radiofrekvence (RF), mikrovlnná léčba a vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU). RF ablace často vyžaduje pomoc laparoskopického výkonu, který je invazivní. HIFU je účinný u malých myomů, ale může být časově náročný u velkých myomů s léčbou po dobu několika hodin. Perkutánní mikrovlnná termální ablace řízená ultrazvukem nebo počítačovou tomografií je minimálně invazivní, má nízkou časovou náročnost, snadno se provádí a je široce používána pro léčbu solidních nádorů v jiných orgánech než v děloze s příznivými účinky.

V Číně a Japonsku byla provedena mikrovlnná ablace myomů a endometria. Účinek a přijatelnost byly vysoké. Výzkumný tým v této studii byl v Číně studovat léčbu. Navštívili jsme kliniku a studovali postup a mluvili s pacienty před a po operaci. Zařízení v nemocnici Danderyd má stejné výstupní efekty jako zařízení v Číně. Danderyd Hospital as schválila metodu pro použití u děložních myomů. Nebyla však provedena žádná randomizovaná srovnávací studie jiných minimálně invazivních metod.

Tato studie si klade za cíl porovnat účinnost, proveditelnost a přijatelnost perkutánní CT nebo ultrazvukem řízené mikrovlnné ablace a embolizace děložní tepny pro léčbu děložních myomů v randomizované jednoduché zaslepené studii.

Výpočet výkonu

Abychom byli schopni ukázat rozdíl mezi skupinami ve zmenšení myomu po 6 měsících 75 % u mikrovlnné ablace a 50 % u embolizační skupiny se směrodatnou odchylkou 25 % s alfa 0,05 a mocninou 80 %, bychom potřebovali 16 žen v každé skupině, a proto je třeba randomizovat 32 žen.

Za účelem kompenzace ztráty ze sledování nebo předčasného ukončení bude randomizováno celkem 36 žen.

Nábor a Randomizace

Ženy splňující kritéria pro zařazení a bez kritérií pro zařazení budou identifikovány na ambulanci Danderyds Hospital. Reklama může být umístěna v místních novinách nebo na sociálních sítích (Facebook a Instagram) a na příslušných webových stránkách nebo v gynekologických ambulancích.

Ženy budou randomizovány poté, co byly informovány ústně a písemně a po podepsání informovaného souhlasu a po splnění kritérií pro zařazení a vyloučení po vyšetření magnetickou rezonancí. Randomizace bude v náhodně permutovaných blocích po 6 v poměru 1:1. Randomizace bude podle počítačem generované randomizační sekvence. Poté, co pacienti po úvodním zobrazení magnetickou rezonancí podepíší informovaný souhlas a splní zahrnutí bez vylučovacích kritérií, budou přiřazeni k intervenci postupným otevíráním zatavených neprůhledných obálek obsahujících randomizační kód.

Oslepující

Pacienti a vyšetřovatelé nebudou zaslepeni. MRI provede a vyhodnotí zaslepený radiolog.

Metoda

Hodnocení před randomizací

Po podepsání informovaného souhlasu, ale před randomizací, pacientky podstoupí MRI děložních myomů. Pacienti s jedním myomem měřícím více než 6 cm budou z další účasti ve studii vyloučeni.

Všechny ženy zařazené do studie po vyšetření MRI vyplní hodnocení PBAC během menstruace před léčbou. Ženy vyplní VAS pro maximální bolest během 1 měsíce před léčbou. Kromě toho bude vyhodnocen úplný krevní panel.

Pokud jde o embolizaci děložní tepny, nebude před léčbou provedena žádná zpráva patologa.

Mikrovlnná ablace

Mikrovlnná ablace bude prováděna perkutánně pomocí mikrovlnného ablačního systému Covidien Emprint s efektem 30-90 Wattů v jehle 14-16 gauge s keramickým hrotem pomocí počítačové tomografie s fúzní technikou nebo ultrazvukem pro zobrazení myomů a navádění jehly. Po identifikaci dráhy jehly pomocí CT nebo peroperačního ultrazvuku bude podél dráhy jehly podána lokální anestezie (karbokain 1% s 0,05 mg/ml adrenalinu) a provede se malý kožní řez pomocí skalpelu pro vstup jehly. Pacientům bude během léčby podávána intravenózní anestezie se spontánním dýcháním nebo celková anestezie, aby se minimalizoval pohyb během ablace.

Embolizace děložní tepny

Embolizace bude provedena u žen při vědomí epidurálním katétrem pro úlevu od bolesti. Do femorální tepny bude zaveden katétr pro přístup k děložní tepně během rentgenového monitorování a během podávání kontrastu pro vizualizaci fibromu a jeho podpůrného arteriálního zásobení. Když byla identifikována podpůrná arteriální větev, částice polyvinylalkoholu se uvolňují do krevního řečiště. Tyto částice způsobují trombózu v cévě.

Hodnocení po ošetření

Ženy odhadnou maximální pooperační bolest VAS v den operace a následujících 7 dní. Kromě toho si zaznamenají, kolik dní uplynulo, než veškerá bolest ustoupila, zaznamenají se použití léků proti bolesti a doba do obnovení běžných denních činností. Doba hospitalizace bude zaznamenána. Menstruační ztráta krve (PBAC) bude zaznamenána při první menstruaci, menstruace číslo 3 a 5 po léčbě. PBAC je ověřený nástroj pro kvantifikaci ztráty menstruační krve.

Následné návštěvy budou po první menstruaci přibližně 1 měsíc a 3 a 6-7 měsíců po léčbě.

Při následné návštěvě 1, 3 měsíce a 6 měsíců po léčbě bude přijatelnost hodnocena jako celková spokojenost s léčbou na stupnici od 1 do 7 a zda by žena léčbu doporučila příteli.

Nové vyšetření magnetickou rezonancí bude provedeno 6 měsíců po léčbě (+/-15 dní). Ženy pak budou požádány, aby se účastnily dlouhodobého sledování s hodnocením růstu fibromu pomocí ultrazvuku a recidivy symptomů pomocí PBAC ročně až do odvolání souhlasu.

Klinický význam

Děložní myomy jsou benigní onemocnění, ale mají významný dopad na životy žen. Až 70 % žen má myomy. Frekvence děložních myomů uváděná samými osobami se však mezi zeměmi liší a v některých zemích se pohybuje od 4 % do 15 % – pravděpodobně v závislosti na použití ultrazvuku v gynekologické praxi a na informacích poskytnutých ženám. Ženy s děložními myomy, které si sami oznámily, mnohem častěji uvádějí příznaky, o kterých je známo, že jsou způsobeny myomy, jako je silné menstruační krvácení, tlakové symptomy, nutkání na močení a bolest (dysmenhorrea a dyspareunie). Myomy zůstávají hlavní příčinou hysterektomií ve většině západních zemí. Vzhledem k tomu, že hysterektomie je vysoce invazivní výkon, který je pro ženy nákladný z hlediska nepřítomnosti v práci a krátkodobých a dlouhodobých komplikací, hledání nových minimálně invazivních způsobů léčby by mělo zůstat středem zájmu zdravotní péče.