Studio della riduzione del volume dei fibromi uterini dopo embolizzazione o trattamento con microonde (MYOMIC1)

Sfondo

I fibromi uterini sono tumori benigni che si verificano più comunemente nelle donne in età riproduttiva. I sintomi dei fibromi uterini possono essere abbondanti sanguinamenti mestruali che possono portare ad anemia, sintomi di pressione, sintomi intestinali o urgenza urinaria. L'isterectomia rimane lo standard di riferimento nel trattamento dei fibromi uterini. Tuttavia, può causare effetti collaterali a lungo termine come dolore e prolasso genitovaginale. Inoltre comporta un rischio sostanziale di complicanze a breve termine come infezioni e danni agli organi. La miomectomia è un altro trattamento convenzionale, ma è associato a un tasso di recidiva fino al 20% secondo la letteratura. Presenta gli stessi rischi di complicanze a breve termine dell'isterectomia, ma con una frequenza inferiore.

Negli ultimi anni è stata prestata crescente attenzione allo studio di terapie minimamente invasive o non invasive con conservazione dell'utero come l'embolizzazione dell'arteria uterina (UAE), la radiofrequenza (RF), il trattamento con microonde e gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU). L'ablazione RF richiede spesso l'ausilio di una procedura laparoscopica, che è invasiva. HIFU è efficace nei piccoli miomi, ma può richiedere molto tempo nei grandi miomi con trattamenti per diverse ore. L'ablazione termica a microonde percutanea guidata da ultrasuoni o tomografia computerizzata è minimamente invasiva, richiede poco tempo, è facile da eseguire ed è stata ampiamente utilizzata per il trattamento di tumori solidi in organi diversi dall'utero con effetti favorevoli.

L'ablazione a microonde dei miomi e dell'endometrio è stata eseguita in Cina e Giappone. L'effetto e l'accettabilità sono stati alti. Il gruppo di ricerca in questo studio è stato in Cina per studiare il trattamento. Abbiamo visitato la clinica e studiato la procedura, nonché parlato con i pazienti prima e dopo l'intervento. L'attrezzatura dell'ospedale di Danderyd ha gli stessi effetti di output dell'attrezzatura in Cina. Il Danderyd Hospital ha approvato il metodo per l'uso nei miomi uterini. Tuttavia, non è stato eseguito alcuno studio comparativo randomizzato di altri metodi minimamente invasivi.

Questo studio mira a confrontare l'efficacia, la fattibilità e l'accettabilità dell'ablazione a microonde percutanea guidata da TC o ecografia e dell'embolizzazione dell'arteria uterina per il trattamento dei miomi uterini in uno studio randomizzato in singolo cieco.

Calcolo della potenza

Per poter mostrare una differenza tra i gruppi nella riduzione del mioma a 6 mesi del 75% nell'ablazione con microonde e del 50% nel gruppo dell'embolizzazione con una deviazione standard del 25% con un alfa di 0,05 e una potenza dell'80% avremmo bisogno 16 donne in ciascun gruppo e quindi è necessario randomizzare 32 donne.

Per compensare la perdita al follow-up o l'abbandono, saranno randomizzate un totale di 36 donne.

Reclutamento e randomizzazione

Le donne che soddisfano i criteri di inclusione e senza criteri di esclusione saranno identificate presso la clinica ambulatoriale del Danderyds Hospital. La pubblicità può essere inserita nei giornali locali o sui social media (Facebook e Instagram) e pagine web pertinenti o nelle cliniche ginecologiche.

Le donne saranno randomizzate dopo essere state informate oralmente e per iscritto e dopo aver firmato il consenso informato e dopo aver soddisfatto i criteri di inclusione ed esclusione dopo l'esame MRI. La randomizzazione avverrà in blocchi permutati casuali di 6 con un rapporto di 1:1. La randomizzazione avverrà secondo una sequenza di randomizzazione generata dal computer. Dopo che i pazienti hanno firmato il consenso informato e soddisfano i criteri di inclusione senza esclusione dopo la risonanza magnetica iniziale, verranno assegnati a un intervento mediante apertura consecutiva di buste opache sigillate contenenti il ​​​​codice di randomizzazione.

Accecante

I pazienti e gli investigatori non saranno accecati. La risonanza magnetica sarà eseguita e valutata da un radiologo in cieco.

Metodo

Valutazione pre-randomizzazione

Dopo aver firmato il consenso informato ma prima della randomizzazione le pazienti saranno sottoposte a risonanza magnetica dei fibromi uterini. I pazienti con un singolo fibroma che misura più di 6 cm saranno esclusi dall'ulteriore partecipazione allo studio.

Tutte le donne incluse nello studio dopo l'esame MRI compileranno una valutazione PBAC durante le mestruazioni che precedono il trattamento. Le donne riempiranno un VAS per il dolore massimo durante 1 mese prima del trattamento. Inoltre verrà valutato un pannello di sangue intero.

Per quanto riguarda l'embolizzazione dell'arteria uterina non verrà eseguito alcun rapporto del patologo prima di qualsiasi trattamento.

Ablazione a microonde

L'ablazione a microonde verrà eseguita per via percutanea utilizzando un sistema di ablazione a microonde Covidien Emprint con un effetto di 30-90 Watt in un ago di calibro 14-16 con una punta in ceramica utilizzando la tomografia computerizzata con tecnica di fusione o ultrasuoni per l'imaging del mioma e la guida dell'ago. Dopo l'identificazione del percorso dell'ago con TC o ecografia peroperatoria, verrà somministrata anestesia locale (carbocaina 1% con 0,05 mg/ml di adrenalina) lungo il percorso dell'ago e verrà praticata una piccola incisione cutanea utilizzando un bisturi per l'ingresso dell'ago. Ai pazienti verrà somministrata anestesia endovenosa con respirazione spontanea o anestesia generale durante il trattamento per ridurre al minimo i movimenti durante l'ablazione.

Embolizzazione dell'arteria uterina

L'embolizzazione verrà eseguita in donne coscienti con un catetere epidurale per alleviare il dolore. Un catetere verrà inserito nell'arteria femorale per accedere all'arteria uterina durante il monitoraggio radiografico e durante la somministrazione del contrasto per visualizzare il fibroma e il suo apporto arterioso di supporto. Quando il ramo arterioso di supporto è stato identificato, le particelle di alcol polivinilico vengono rilasciate nel flusso sanguigno. Queste particelle causano una trombosi nel vaso.

Valutazione post trattamento

Le donne stimeranno il massimo dolore postoperatorio VAS il giorno dell'intervento e i successivi 7 giorni. Inoltre annoteranno quanti giorni sono trascorsi prima che tutto il dolore si attenuasse, verrà annotato l'uso di antidolorifici e il periodo fino alla ripresa delle normali attività quotidiane. Sarà annotato il periodo di ricovero. La perdita di sangue mestruale (PBAC) verrà rilevata alla prima mestruazione, mestruazioni numero 3 e 5 dopo il trattamento. PBAC è uno strumento validato per la quantificazione della perdita di sangue mestruale.

Le visite di follow-up avverranno dopo la prima mestruazione a circa 1 mese e a 3 e 6-7 mesi dopo il trattamento.

Alla visita di follow-up 1, 3 mesi e 6 mesi dopo il trattamento l'accettabilità sarà valutata come soddisfazione complessiva del trattamento su una scala da 1 a 7 e se la donna consiglierebbe il trattamento a un'amica.

Verrà eseguita una nuova scansione MRI 6 mesi dopo il trattamento (+/-15 giorni). Alle donne verrà quindi chiesto di partecipare a un follow-up a lungo termine con valutazione della crescita del fibroma mediante ultrasuoni e ricorrenza dei sintomi utilizzando PBAC ogni anno fino alla revoca del consenso.

Significato clinico

I miomi uterini sono una malattia benigna ma hanno un impatto significativo sulla vita delle donne. Ben il 70% delle donne ha miomi. Tuttavia, la frequenza autodichiarata dei miomi uterini differisce da paese a paese e varia dal 4% al 15% in alcuni paesi, probabilmente a seconda dell'uso degli ultrasuoni nella pratica ginecologica e delle informazioni fornite alle donne. Le donne con miomi uterini auto-riferiti hanno molte più probabilità di riferire sintomi noti per essere causati da miomi come sanguinamento mestruale abbondante, sintomi di pressione, urgenza urinaria e dolore (dismenorrea e dispareunia). I miomi rimangono la principale causa di isterectomia nella maggior parte dei paesi occidentali. Poiché l'isterectomia è una procedura altamente invasiva con costi per le donne in termini di assenza dal lavoro e complicazioni a breve e lungo termine, la ricerca di nuovi trattamenti minimamente invasivi dovrebbe rimanere un obiettivo dell'assistenza sanitaria.