Studie av volumreduksjon av uterine fibroider etter embolisering eller mikrobølgebehandling (MYOMIC1)

Bakgrunn

Livmorfibromer er godartede svulster som forekommer oftest hos kvinner i reproduktiv alder. Symptomer på uterine fibroider kan være kraftige menstruasjonsblødninger som kan føre til anemi, trykksymptomer, tarmsymptomer eller urintrang. Hysterektomi er fortsatt referansestandarden i behandlingen av uterine fibromer. Imidlertid kan det forårsake langsiktige bivirkninger som smerte og kjønnsorganprolaps. Det medfører også en betydelig risiko for kortsiktige komplikasjoner som infeksjoner og organskader. Myomektomi er en annen konvensjonell behandling, men den er assosiert med en tilbakefallsrate så høy som 20 % ifølge litteraturen. Det har samme kortsiktige risiko for komplikasjoner som hysterektomi, men med en lavere frekvens.

I de senere årene har det blitt viet økende oppmerksomhet til studiet av minimalt invasive eller ikke-invasive terapier med livmorkonservering som livmorarteriell embolisering (UAE), radiofrekvens (RF), mikrobølgebehandling og høyintensitetsfokusert ultralyd (HIFU). RF-ablasjon krever ofte hjelp av en laparoskopisk prosedyre, som er invasiv. HIFU er effektivt ved små myomer, men kan være tidkrevende ved store myomer med behandlinger i flere timer. Ultralyd- eller datatomografiveiledet perkutan termisk mikrobølgeablasjon er minimalt invasiv, har lavt tidsbehov, er lett å utføre og har vært mye brukt til behandling av solide svulster i andre organer enn livmoren med gunstig effekt.

Mikrobølgeablasjon av myomer og endometrium er utført i Kina og Japan. Effekten og akseptabiliteten har vært høy. Forskerteamet i denne studien har vært i Kina for å studere behandlingen. Vi har besøkt klinikken og studert prosedyren samt snakket med pasienter pre- og postoperativt. Utstyret ved Danderyd sykehus har samme utgangseffekter som utstyret i Kina. Danderyd sykehus har godkjent metoden for bruk ved livmormyomer. Det er imidlertid ikke utført noen randomisert komparativ studie av andre minimalt invasive metoder.

Denne studien tar sikte på å sammenligne effektiviteten, gjennomførbarheten og akseptabiliteten av perkutan CT- eller ultralydveiledet mikrobølgeablasjon og livmorarterieembolisering for behandling av livmormyomer i en randomisert enkeltblind studie.

Effektberegning

For å kunne vise en forskjell mellom gruppene i myom-krymping ved 6 måneder på 75 % i mikrobølgeablasjon og 50 % i emboliseringsgruppen med et standardavvik på 25 % med en alfa på 0,05 og en potens på 80 %, trenger vi 16 kvinner i hver gruppe og må dermed randomisere 32 kvinner.

For å kompensere for tap til oppfølging eller frafall vil totalt 36 kvinner randomiseres.

Rekruttering og randomisering

Kvinner som oppfyller inklusjonskriterier og uten eksklusjonskriterier vil bli identifisert ved poliklinikken til Danderyds sykehus. Annonse kan legges ut i lokalaviser eller på sosiale medier (Facebook og Instagram) og relevante nettsider eller på gynekologiske klinikker.

Kvinner vil bli randomisert etter å ha blitt informert muntlig og skriftlig og etter å ha signert informert samtykke og etter oppfyllelse av inklusjons- og eksklusjonskriterier etter MR-undersøkelse. Randomisering vil være i tilfeldige permuterte blokker på 6 i forholdet 1:1. Randomiseringen vil være i henhold til en datamaskingenerert randomiseringssekvens. Etter at pasienter har signert informert samtykke og oppfyller inkluderingskriterier uten eksklusjonskriterier etter den første magnetiske resonansavbildningen, vil de bli tildelt en intervensjon ved å åpne forseglede ugjennomsiktige konvolutter som inneholder randomiseringskoden.

Blinding

Pasienter og etterforskere vil ikke bli blindet. MR vil bli utført og evaluert av en blindet radiolog.

Metode

Pre-randomiseringsevaluering

Etter å ha signert informert samtykke, men før randomisering, vil pasienter gjennomgå MR av livmorfibroidene. Pasienter med et enkelt fibroid som måler mer enn 6 cm vil bli ekskludert fra videre deltakelse i studien.

Alle kvinner inkludert i studien etter MR-undersøkelse vil fylle ut en PBAC-evaluering under menstruasjonen før behandlingen. Kvinner vil fylle en VAS for maksimal smerte i løpet av 1 måned før behandling. I tillegg vil et fullstendig blodpanel bli evaluert.

Når det gjelder livmorarterieembolisering, vil ingen patolograpport bli utført før noen behandling.

Mikrobølgeablasjon

Mikrobølgeablasjon vil bli utført perkutant ved bruk av et Covidien Emprint mikrobølgeablasjonssystem med en 30-90 Watt effekt i 14-16 gauge nål med en keramisk spiss ved bruk av datatomografi med fusjonsteknikk eller ultralyd for myomavbildning og nåleveiledning. Etter identifisering av nålebanen med CT eller peroperativ ultralyd vil lokalbedøvelse (karbokain 1 % med 0,05 mg/ml adrenalin) gis langs nålebanen og et lite hudsnitt ved hjelp av en skalpell vil gjøres for nåleinnføringen. Pasienter vil få intravenøs anestesi med spontan pusting eller generell anestesi under behandling for å minimere bevegelse under ablasjon.

Uterin arterie embolisering

Embolisering vil bli utført hos bevisste kvinner med epiduralkateter for smertelindring. Et kateter vil bli satt inn i femoralarterien for å få tilgang til livmorarterien under røntgenovervåking og under administrering av kontrast for å visualisere fibromet og dets støttende arterielle forsyning. Når den støttende arterielle grenen er identifisert, frigjøres polyvinylalkoholpartikler i blodet. Disse partiklene forårsaker en trombose i karet.

Evaluering etter behandling

Kvinner vil beregne VAS maksimal postoperativ smertedag for operasjonen og de påfølgende 7 dagene. I tillegg vil de notere hvor mange dager som gikk før alle smerter avtok, bruk av smertestillende medisiner vil bli notert og tid til gjenoppta normale daglige aktiviteter. Innleggelsesperioden vil bli notert. Menstruasjonsblodtap (PBAC) vil bli notert den første menstruasjonen, menstruasjon nummer 3 og 5 etter behandling. PBAC er et validert instrument for kvantifisering av menstruelt blodtap.

Oppfølgingsbesøk vil være etter første menstruasjon ca. 1 måned og 3 og 6-7 måneder etter behandling.

Ved oppfølgingsbesøk 1, 3 måneder og 6 måneder etter behandling vil akseptabilitet bli vurdert som generell tilfredshet med behandlingen på en skala fra 1-7 og om kvinnen vil anbefale behandlingen til en venn.

En ny MR-skanning vil bli utført 6 måneder etter behandling (+/-15 dager). Kvinner vil deretter bli bedt om å delta i en langsiktig oppfølging med evaluering av fibromvekst ved bruk av ultralyd og tilbakefall av symptomer ved bruk av PBAC årlig inntil samtykke trekkes tilbake.

Klinisk betydning

Myomer i livmoren er en godartet sykdom, men har en betydelig innvirkning på kvinners liv. Så mange som 70 % av kvinnene har myomer. Imidlertid varierer den selvrapporterte frekvensen av livmormyomer mellom land og varierer fra 4 % til 15 % i noen land - sannsynligvis avhengig av bruken av ultralyd i gynekologisk praksis og informasjonen gitt til kvinner. Kvinner med selvrapporterte livmormyomer er mye mer sannsynlig å rapportere om symptomer som er kjent for å være forårsaket av myomer som kraftige menstruasjonsblødninger, trykksymptomer, urintrang og smerte (dysmenhorrea og dyspareunia). Myomer er fortsatt den viktigste årsaken til hysterektomi i de fleste vestlige land. Siden hysterektomi er en svært invasiv prosedyre med kostnader for kvinner i form av fravær fra jobb og kort- og langsiktige komplikasjoner, bør det å finne nye minimalt invasive behandlinger forbli et fokus for helsevesenet.