Studie van volumevermindering van baarmoederfibromen na embolisatie of microgolfbehandeling (MYOMIC1)

Achtergrond

Baarmoederfibromen zijn goedaardige tumoren die het meest voorkomen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Symptomen van baarmoederfibromen kunnen hevig menstrueel bloeden zijn, wat kan leiden tot bloedarmoede, druksymptomen, darmsymptomen of aandrang tot urineren. Hysterectomie blijft de referentiestandaard bij de behandeling van baarmoederfibromen. Het kan echter op de lange termijn bijwerkingen veroorzaken, zoals pijn en urogenitale verzakking. Het brengt ook een aanzienlijk risico met zich mee op complicaties op korte termijn, zoals infecties en orgaanschade. Myomectomie is een andere conventionele behandeling, maar wordt volgens de literatuur geassocieerd met een recidiefpercentage van wel 20%. Het brengt dezelfde risico's op complicaties op korte termijn met zich mee als hysterectomie, maar met een lagere frequentie.

In de afgelopen jaren is er steeds meer aandacht besteed aan de studie van minimaal invasieve of niet-invasieve therapieën met behoud van de baarmoeder, zoals uteriene arteriële embolisatie (UAE), radiofrequentie (RF), microgolfbehandeling en gefocusseerde echografie met hoge intensiteit (HIFU). RF-ablatie vereist vaak de hulp van een laparoscopische procedure, die invasief is. HIFU is effectief bij kleine myomen, maar kan tijdrovend zijn bij grote myomen met behandelingen van enkele uren. Echografie of computertomografie geleide percutane thermische microgolfablatie is minimaal invasief, vereist weinig tijd, is gemakkelijk uit te voeren en wordt algemeen gebruikt voor de behandeling van solide tumoren in andere organen dan de baarmoeder met gunstige effecten.

Microgolfablatie van myomen en endometrium is uitgevoerd in China en Japan. Het effect en de aanvaardbaarheid is hoog geweest. Het onderzoeksteam in deze studie is naar China geweest om de behandeling te bestuderen. We hebben de kliniek bezocht en de procedure bestudeerd en pre- en postoperatief met patiënten gesproken. De apparatuur in het Danderyd Hospital heeft dezelfde outputeffecten als de apparatuur in China. Danderyd Hospital heeft de methode goedgekeurd voor gebruik bij baarmoedermyomen. Er is echter geen gerandomiseerde vergelijkende studie van andere minimaal invasieve methoden uitgevoerd.

Deze studie heeft tot doel de effectiviteit, haalbaarheid en aanvaardbaarheid van percutane CT- of echogeleide microgolfablatie en baarmoederslagaderembolisatie voor de behandeling van baarmoedermyomen te vergelijken in een gerandomiseerde enkelblinde studie.

Vermogensberekening

Om een ​​verschil te kunnen aantonen tussen de groepen in myoomkrimp na 6 maanden van 75% in microgolfablatie en 50% in de embolisatiegroep met een standaarddeviatie van 25% met een alfa van 0,05 en een power van 80% zouden we nodig hebben 16 vrouwen in elke groep en er moeten dus 32 vrouwen worden gerandomiseerd.

Om verlies aan follow-up of uitval te compenseren worden in totaal 36 vrouwen gerandomiseerd.

Werving en randomisatie

Vrouwen die aan de inclusiecriteria voldoen en zonder exclusiecriteria zullen worden geïdentificeerd op de polikliniek van het Danderyds Hospital. Advertenties kunnen worden geplaatst in lokale kranten of op sociale media (Facebook en Instagram) en relevante webpagina's of in gynaecologische klinieken.

Vrouwen worden gerandomiseerd na mondeling en schriftelijk geïnformeerd te zijn en na getekende geïnformeerde toestemming en na het voldoen aan de in- en exclusiecriteria na MRI-onderzoek. Randomisatie vindt plaats in willekeurig gepermuteerde blokken van 6 in een verhouding van 1:1. De randomisatie vindt plaats volgens een door de computer gegenereerde randomisatievolgorde. Nadat patiënten geïnformeerde toestemming hebben ondertekend en aan opname zonder uitsluitingscriteria voldoen na de initiële magnetische resonantiebeeldvorming, zullen ze worden toegewezen aan een interventie door achtereenvolgens verzegelde ondoorzichtige enveloppen met de randomisatiecode te openen.

Verblindend

Patiënten en onderzoekers worden niet verblind. De MRI wordt uitgevoerd en beoordeeld door een geblindeerde radioloog.

Methode

Pre randomisatie evaluatie

Na het ondertekenen van de geïnformeerde toestemming, maar vóór randomisatie, ondergaan patiënten een MRI van de baarmoederfibromen. Patiënten met een enkele vleesboom van meer dan 6 cm worden uitgesloten van verdere deelname aan het onderzoek.

Alle vrouwen die na MRI-onderzoek in het onderzoek zijn opgenomen, vullen tijdens de menstruatie voorafgaand aan de behandeling een PBAC-evaluatie in. Vrouwen vullen een VAS voor maximale pijn gedurende 1 maand voorafgaand aan de behandeling. Daarnaast zal een volledig bloedpanel worden beoordeeld.

Wat betreft embolisatie van de baarmoederslagader zal er geen patholoog-rapport worden opgesteld vóór enige behandeling.

Magnetron ablatie

Microgolfablatie zal percutaan worden uitgevoerd met behulp van een Covidien Emprint microgolfablatiesysteem met een effect van 30-90 Watt in een naald van 14-16 gauge met een keramische punt met behulp van computertomografie met fusietechniek of echografie voor myoma-beeldvorming en naaldgeleiding. Na identificatie van het naaldpad met CT of peroperatieve echografie wordt lokale anesthesie (carbocaïne 1% met 0,05 mg/ml adrenaline) gegeven langs het naaldpad en wordt een kleine incisie in de huid gemaakt met een scalpel om de naald in te brengen. Patiënten krijgen intraveneuze anesthesie met spontane ademhaling of algemene anesthesie tijdens de behandeling om beweging tijdens ablatie te minimaliseren.

Embolisatie van de baarmoederslagader

Embolisatie zal worden uitgevoerd bij bewusteloze vrouwen met een epidurale katheter voor pijnverlichting. Er wordt een katheter in de dijbeenslagader ingebracht om toegang te krijgen tot de baarmoederslagader tijdens röntgenbewaking en tijdens toediening van contrastmiddel om het fibroom en de ondersteunende arteriële toevoer te visualiseren. Wanneer de ondersteunende arteriële tak is geïdentificeerd, komen er polyvinylalcoholdeeltjes vrij in de bloedbaan. Deze deeltjes veroorzaken een trombose in het vat.

Evaluatie na de behandeling

Vrouwen schatten VAS maximale postoperatieve pijn op de dag van de operatie en de volgende 7 dagen. Bovendien zullen ze noteren hoeveel dagen er zijn verstreken voordat alle pijn wegebde, het gebruik van pijnmedicatie zal worden genoteerd en de periode tot het hervatten van de normale dagelijkse activiteiten. De periode van ziekenhuisopname wordt genoteerd. Menstrueel bloedverlies (PBAC) wordt genoteerd bij de eerste menstruatie, menstruatie nummer 3 en 5 na de behandeling. PBAC is een gevalideerd instrument voor het kwantificeren van menstrueel bloedverlies.

Vervolgbezoeken vinden plaats na de eerste menstruatie op ongeveer 1 maand en op 3 en 6-7 maanden na de behandeling.

Bij het vervolgbezoek 1, 3 maanden en 6 maanden na de behandeling wordt de aanvaardbaarheid beoordeeld als algehele tevredenheid over de behandeling op een schaal van 1-7 en of de vrouw de behandeling aan een vriend zou aanbevelen.

6 maanden na de behandeling (+/- 15 dagen) wordt een nieuwe MRI-scan gemaakt. Vrouwen zullen dan worden gevraagd om deel te nemen aan een langdurige follow-up met evaluatie van fibroomgroei met behulp van echografie en herhaling van symptomen met behulp van PBAC jaarlijks totdat de toestemming wordt ingetrokken.

Klinische betekenis

Baarmoedermyomen zijn een goedaardige ziekte, maar hebben een aanzienlijke impact op het leven van vrouwen. Maar liefst 70% van de vrouwen heeft myomen. De zelfgerapporteerde frequentie van baarmoedermyomen verschilt echter van land tot land en varieert van 4% tot 15% in sommige landen, waarschijnlijk afhankelijk van het gebruik van echografie in de gynaecologische praktijk en de informatie die aan vrouwen wordt gegeven. Vrouwen met zelfgerapporteerde baarmoedermyomen melden veel vaker symptomen waarvan bekend is dat ze door myomen worden veroorzaakt, zoals zware menstruatiebloedingen, druksymptomen, aandrang tot urineren en pijn (dysmenhorrea en dyspareunie). Myomen blijven de belangrijkste oorzaak van hysterectomieën in de meeste westerse landen. Aangezien hysterectomie een zeer invasieve procedure is met kosten voor vrouwen in termen van werkverzuim en complicaties op korte en lange termijn, moet het vinden van nieuwe minimaal invasieve behandelingen een focus van de gezondheidszorg blijven.