ID fIPV administrační zkušební verze založené na kampani

Základní informace a zdůvodnění

Základní informace

Eradikace dětské obrny vyžaduje odstranění všech poliovirů z lidské populace, ať už jde o polioviry divokého typu (WPV) nebo ty polioviry odvozené z vakcíny (VDPV), které pocházejí z orální vakcíny proti polioviru (OPV). Strategický plán eradikace a ukončení obrny na období 2013–2018 poskytuje rámec pro přerušení přenosu WPV ve zbývajících endemických ohniscích a stanoví plán pro novou koncovou hru proti obrně. To bude zahrnovat stažení kmenů Sabin, počínaje kmenem typu 2, a zavedení inaktivované vakcíny polioviru (IPV) pro účely zmírnění rizika.

Zavedení jedné dávky IPV do rutinních očkovacích schémat v zemích využívajících pouze OPV bylo naplánováno na dokončení v roce 2016. Vzhledem k nedávnému vývoji v globálním prostředí dodávek IPV však program eradikace obrny čelí kritickému nedostatku vakcíny, který podle současné prognózy bude pokračovat minimálně do konce roku 2017. Nedostatek nejenže brání univerzálnímu zavedení jedné dávky IPV do nějakého rutinního očkovacího schématu, ale může také znamenat, že některé země, které již vakcínu zavedly, ale jsou považovány za relativně nízkorizikové, zůstanou bez adekvátních dodávek.

Nedostatek ještě zhoršuje požadavek na rezervaci IPV pro budoucí reakce na vypuknutí (OBR). Současný protokol OBR doporučuje, aby v případě propuknutí cirkulujícího vzplanutí polioviru odvozeného z vakcíny typu 2 (cVDPV2) po změně byla provedena rozsáhlá reakce IPV – preventivní kampaň v zóně obklopující ohnisko (spíše než v hlavní oblasti samotného ohniska) ke zvýšení imunity populace vůči polioviru typu 2 v oblasti s vysokým rizikem dalšího přenosu s ohledem na probíhající ohnisko VDPV2 v okolí.

S ohledem na počet jedinců, kteří mají být za takových okolností očkováni, se velmi důležitým tématem stalo úsporné podávání intradermálních (ID) frakčních (jedna pětina – 0,1 ml) dávek IPV (fIPV). Tento přístup není nový, byl hodnocen ve studiích prováděných u kojenců dosud neočkovaných, u kojenců a dětí po primárním očkování, stejně jako u dospělých. Kromě toho, vzhledem k praktickým a logistickým problémům podávání ID vakcíny na bázi jehly a stříkačky (N&S), bylo dříve také zkoumáno použití zařízení pro podávání bez jehly.

V těchto studiích podávání jedné pětiny plné dávky ID cestou trvale prokázalo dobrý bezpečnostní profil. Četnost lokálních reakcí souvisejících s podáním vakcíny ID cestou ve srovnání s intramuskulární (IM) cestou je v některých studiích vyšší, i když ne v jiných studiích. Tyto hlášené reakce jsou však obecně mírné a samy odezní bez ohledu na použitý způsob podání. Nebyly hlášeny žádné významné systémové reakce nebo závažné nežádoucí příhody (SAE) související s podáváním ID fIPV. Kromě toho, i když byla provedena srovnání, jsou míry sérokonverze a titry neutralizačních protilátek generované ID fIPV konzistentně nižší než ty, které jsou generované plnou IM dávkou stejné vakcíny, imunogenicita je taková, že přístup je považován za životaschopnou alternativu v souvislosti se současnou strategií Global Polio Eradication Initiative (GPEI).

Zvláště důležité je, že ve studiích provedených na Kubě a Bangladéši bylo prokázáno, že podání jedné dávky ID fIPV dětem dosud neočkovaným poliovirovou vakcínou účinně připraví imunitní systém na následnou rychlou anamnestickou odpověď na posilovací dávku ID fIPV. Na Kubě vedlo primární aktivace ID fIPV ve věku čtyř měsíců k odpovědi do sedmi dnů po následné posilovací dávce ID fIPV v osmi měsících – výsledkem byla kumulativní míra sérokonverze 98 % u polioviru sérotypu 2 v průběhu dvou dávek. Ekvivalentní údaj byl 81 % po šesti a 14týdenním plánu primární podpory v Bangladéši. V obou případech byla kumulativní míra sérokonverze po dvou dávkách ID fIPV významně vyšší pro všechny sérotypy než míra sérokonverze zaznamenaná po jediné plné dávce IPV podané IM cestou (98 % oproti 62 % na Kubě; 80 % oproti 39 % v Bangladéši pro sérotyp 2). Popsané demonstrované anamnestické odezvy poskytují účinnou strategii pro rychlé navození séroprotekce u primárně aktivované populace prostřednictvím poskytování druhé dávky ID fIPV na základě kampaně – zahájené jako součást OBR. Kromě toho, pokud lze zajistit pokrytí, použití rutinního schématu dvou dávek ID fIPV poskytuje vyšší úrovně séroprotekce než jedna dávka IM IPV, přičemž stále zůstává zachována úspora dávky (0,2 ml oproti 0,5 ml).

Na základě dostupných údajů a jejich hodnocení současného globálního prostředí nejnovější poziční dokument WHO o vakcínách proti obrně, zveřejněný v březnu 2016, naznačuje, že „...země by mohly zvážit zavedení dvoudávkového schématu frakčních dávek, které by mohlo zajistit, že všechny způsobilé děti dostávají IPV...“. Stejný dokument uvádí, že „Jedna frakční dávka IPV může být zvláště vhodná pro reakci na ohnisko, pokud jsou zásoby omezené“. Na základě tohoto doporučení a vlastního posouzení se několik indických států následně rozhodlo zavést dvě dávky ID fIPV do svého rutinního očkovacího plánu.

Odůvodnění

Zatímco bezpečnost a imunogenicita ID fIPV je stanovena v klinickém prostředí, existuje jen málo údajů, které by zkoumaly proveditelnost rychlého dodání ID fIPV v komunitní kampani.

Mnoho zemí v subsaharské Africe a dalších částech světa, kde probíhají aktivity doplňkové imunizace OPV (SIA), má zavedený a vysoce účinný rámec pro dodávání orálních vakcín a další orálně podávané intervence (např. vitamín A a medendazol). Takové SIA se však běžně spoléhají na využití neklinicky vyškolených jedinců pro poskytování v první linii (například dobrovolníci z mládežnických skupin a jiných komunitních organizací hrají klíčovou roli v takových kampaních v Gambii).

Národní kampaně zahrnující dodávku IM vakcín (např. MenAfriVac™ a nejnověji kombinovaná vakcína proti spalničkám a zarděnkám [90–95% pokrytí 802 425 cílových dětí ve věku od 9 měsíců do 15 let v Gambii v dubnu 2016]) byly také provedeny velmi úspěšně – v tomto případě se spoléhají na zdravotní sestry a úředníci veřejného zdraví (nebo jiní zdravotníci zapojení do rutinního plánu rozšířeného programu imunizace (EPI)), aby vakcíny podávali. Podávání IM injekcí je však součástí rutinní každodenní praxe těchto profesionálů a může být dokončeno s téměř 100% úspěšností po omezeném školení.

Naproti tomu spolehlivé podávání ID injekcí, jak je požadováno pro zajištění konzistentní imunogenicity fIPV, je notoricky obtížné u N&S, zejména u aktivních kojenců a dětí, a vyžaduje nejen školení, ale také značné praktické zkušenosti. Údaje z Kuby i Gambie zdůrazňují, že imunogenicita ID fIPV je přímo určena kvalitou injekce, jak je hodnocena jak velikostí puchýřků ID, tak ztrátou tekutiny v místě vpichu ([14] a Gambie – nepublikovaná data). Navíc vzhledem k povaze injekce je tento přístup časově náročnější než IM očkování (Gambie - obrázek 1 [nepublikovaná data]) a výrazně časově náročnější než podání dávky OPV. To má důležité důsledky pro pracovní síly, i když jsou k dispozici pracovníci s požadovanými dovednostmi.

Vzhledem k těmto výzvám bude tato pragmatická zkouška konkrétně porovnávat proveditelnost doručení ID fIPV pomocí tří různých metod administrace v prostředí kampaně ve venkovské části Gambie:

• Jehla a stříkačka [N&S] (automatická deaktivace, pevná jehla)
• Intradermální adaptér [IDA] – West Pharmaceutical Services Inc
• Jednorázový injekční stříkačka Tropis™ [DSJI] - Pharmajet

Pochopení užitečnosti různých metod doručení ID fIPV v kampani představuje důležitý poslední krok před tím, než budou dokončena klíčová rozhodnutí týkající se přístupů přijatých k doručení fIPV, zejména v OBR. Bude posouzena řada kvalitativních a kvantitativních koncových bodů souvisejících s praktickými aspekty provádění. Budou také shromažďovány informace o požadované místní a systémové reaktogenitě za účelem posílení stávajícího souboru údajů v tomto ohledu, zejména v souvislosti s administrací založenou na kampaních. Údaje o imunogenicitě budou také generovány u podskupiny příjemců vakcín ve věku 24 až 59 měsíců, aby bylo zajištěno, že jakékoli faktory zvyšující rychlost a snadnost podání ID fIPV významně neohrozí imunogenicitu ID fIPV - například v důsledku špatné kvality injekce. Tato věková skupina je vybrána tak, aby omezila potenciální matoucí účinky, které může mít podání různého počtu dávek OPV a/nebo IPV u mladších věkových skupin.

Údaje také rozšíří to, co je v současnosti velmi omezený soubor údajů o podávání ID fIPV v subsaharské Africe – prostředí, kde rizika budoucích propuknutí cVDPV2 nejsou zanedbatelná navzdory nedávnému trvalému pokroku.