Oparta na kampanii próbna administracja ID fIPV

Podstawowe informacje i uzasadnienie

Informacje podstawowe

Eliminacja polio wymaga usunięcia wszystkich wirusów polio z populacji ludzkiej, niezależnie od tego, czy wirus polio typu dzikiego (WPV), czy wirusy polio pochodzące ze szczepionki (VDPV) pochodzące z doustnej szczepionki przeciwko wirusowi polio (OPV). Strategiczny plan zwalczania i zakończenia gry polio na lata 2013-2018 zapewnia ramy dla przerwania transmisji wirusa WPV w pozostałych ogniskach endemicznych i określa plan nowej gry końcowej polio. Obejmuje to wycofanie szczepów Sabin, począwszy od szczepu typu 2, oraz wprowadzenie inaktywowanej szczepionki przeciwko wirusowi polio (IPV) w celu ograniczenia ryzyka.

Wprowadzenie jednej dawki IPV do rutynowych schematów szczepień w krajach stosujących wyłącznie OPV zaplanowano na 2016 rok. Jednak ze względu na ostatnie zmiany w światowym krajobrazie dostaw IPV, program zwalczania polio stoi w obliczu krytycznego niedoboru szczepionki, który obecnie przewiduje się, że będzie trwał co najmniej do końca 2017 r. Niedobór nie tylko uniemożliwia powszechne wprowadzenie jednej dawki IPV do jakiegoś rutynowego kalendarza szczepień, ale może również oznaczać, że niektóre kraje, które już wprowadziły szczepionkę, ale są uważane za stosunkowo niskie ryzyko, pozostaną bez odpowiednich zapasów.

Zaostrzeniem niedoboru jest żądanie zarezerwowania IPV na potrzeby przyszłych odpowiedzi na epidemię (OBR). Obecny protokół OBR zaleca, aby w przypadku wybuchu epidemii krążącego wirusa polio typu 2 (cVDPV2) pochodzącego ze szczepionki po zmianie, wdrożono reakcję IPV na dużą skalę - kampanię zapobiegawczą w strefie otaczającej ognisko (a nie na obszarze głównym samej epidemii) w celu zwiększenia odporności populacji na wirusa polio typu 2 na obszarze o wysokim ryzyku dalszej transmisji, biorąc pod uwagę trwającą w pobliżu epidemię VDPV2.

W świetle liczby osób, które mają być zaszczepione w takich okolicznościach, bardzo ważnym celem stało się oszczędzanie dawek poprzez podawanie śródskórne (ID) ułamkowych (jedna piąta - 0,1 ml) dawek IPV (fIPV). Podejście to nie jest nowe, zostało ocenione w badaniach przeprowadzonych na niemowlętach nieszczepionych wcześniej, na niemowlętach i dzieciach szczepionych OPV, a także na dorosłych. Ponadto, biorąc pod uwagę praktyczne i logistyczne wyzwania związane z podawaniem szczepionek ID opartych na igłach i strzykawkach (N&S), wcześniej badano również stosowanie urządzeń do podawania bezigłowego.

W tych badaniach podanie jednej piątej pełnej dawki drogą ID konsekwentnie wykazało dobry profil bezpieczeństwa. Częstość reakcji miejscowych związanych z podaniem szczepionki drogą ID w porównaniu z drogą domięśniową (IM) jest wyższa w niektórych badaniach, chociaż nie w innych. Jednak zgłaszane reakcje są na ogół łagodne i ustępują samoistnie, niezależnie od zastosowanej metody podania. Nie zgłoszono żadnych istotnych reakcji ogólnoustrojowych ani poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE) związanych z podaniem ID fIPV. Ponadto, chociaż po przeprowadzeniu porównań współczynniki serokonwersji i miana przeciwciał neutralizujących generowane przez ID fIPV są konsekwentnie niższe niż te generowane przez pełną dawkę domięśniową tej samej szczepionki, immunogenność jest taka, że ​​podejście to jest postrzegane jako realna alternatywa w kontekście obecnej strategii Global Polio Eradication Initiative (GPEI).

Co szczególnie ważne, w badaniach przeprowadzonych na Kubie i w Bangladeszu wykazano, że podanie pojedynczej dawki ID fIPV niemowlętom, które nie były szczepione przeciw wirusowi polio, skutecznie przygotowuje układ odpornościowy do późniejszej szybkiej odpowiedzi anamnestycznej na dawkę przypominającą ID fIPV. Na Kubie szczepienie pierwotne ID fIPV w wieku czterech miesięcy skutkowało odpowiedzią w ciągu siedmiu dni od kolejnej dawki przypominającej ID fIPV w wieku ośmiu miesięcy – co skutkowało łącznym współczynnikiem serokonwersji wynoszącym 98% dla serotypu 2 wirusa polio w ciągu dwóch dawek. Równoważna liczba wyniosła 81% po sześciotygodniowym i 14-tygodniowym harmonogramie wzmocnienia w Bangladeszu. W obu przypadkach skumulowany wskaźnik serokonwersji po dwóch dawkach ID fIPV był znacznie wyższy dla wszystkich serotypów niż wskaźnik serokonwersji zarejestrowany po pojedynczej pełnej dawce IPV podanej drogą domięśniową (98% w porównaniu z 62% na Kubie; 80% w porównaniu z 39 % w Bangladeszu dla serotypu 2). Opisane opisane odpowiedzi anamnestyczne zapewniają skuteczną strategię szybkiego indukowania seroprotekcji w populacji pierwotnej poprzez oparte na kampanii zapewnienie drugiej dawki ID fIPV - zainicjowanej jako część OBR. Ponadto, jeśli można zapewnić pokrycie, stosowanie rutynowego schematu podawania dwóch dawek ID fIPV zapewnia wyższy poziom seroprotekcji niż pojedyncza dawka IPV domięśniowo, przy jednoczesnym zachowaniu oszczędności dawki (0,2 ml w porównaniu z 0,5 ml).

W oparciu o dostępne dane i własną ocenę aktualnej sytuacji na świecie, najnowsze stanowisko WHO w sprawie szczepionek przeciw polio, opublikowane w marcu 2016 r., sugeruje, że „… wszystkie kwalifikujące się niemowlęta otrzymują IPV…”. W tym samym artykule wskazano, że „Jedna ułamkowa dawka IPV może być szczególnie odpowiednia do reagowania na epidemię, jeśli zapasy są ograniczone”. W oparciu o to zalecenie i własną ocenę kilka stanów w Indiach zdecydowało następnie wprowadzić dwie dawki ID fIPV do swojego rutynowego harmonogramu szczepień.

Racjonalne uzasadnienie

Podczas gdy bezpieczeństwo i immunogenność ID fIPV zostały ustalone w warunkach klinicznych, istnieje niewiele danych oceniających wykonalność szybkiego dostarczania ID fIPV w kampanii opartej na społeczności.

Wiele krajów w Afryce Subsaharyjskiej i innych częściach świata, w których prowadzone są dodatkowe szczepienia OPV (SIA), ma ugruntowane i wysoce skuteczne ramy dla opartego na kampaniach dostarczania szczepionek doustnych i innych interwencji podawanych doustnie (np. witamina A i medendazol). Jednak takie SIA zwykle polegają na wykorzystaniu osób nie przeszkolonych klinicznie do świadczenia pierwszej linii (na przykład wolontariusze z grup młodzieżowych i innych organizacji społecznych odgrywają kluczową rolę w takich kampaniach w Gambii).

Ogólnopolskie kampanie polegające na dostarczaniu szczepionek domięśniowych (m.in. MenAfriVac™, a ostatnio szczepionka skojarzona przeciwko odrze i różyczce [90-95% objęcia 802 425 dzieci w wieku od 9 miesięcy do 15 lat w Gambii w kwietniu 2016 r.]) również zostały bardzo pomyślnie wprowadzone – w tym przypadku polegając na pielęgniarkach i zdrowia publicznego (lub innych pracowników służby zdrowia zaangażowanych w rutynowe dostarczanie rozszerzonego programu szczepień (EPI)) do podawania szczepionek. Jednak podawanie zastrzyków domięśniowych jest częścią rutynowej codziennej praktyki takich profesjonalistów i może być wykonane z prawie 100% sukcesem po ograniczonym przeszkoleniu.

W przeciwieństwie do tego, niezawodne dostarczanie wstrzyknięć ID, wymagane do zapewnienia spójnej immunogenności fIPV, jest niezwykle trudne w przypadku N&S, szczególnie u aktywnych niemowląt i dzieci, i wymaga nie tylko szkolenia, ale także znacznego doświadczenia praktycznego. Rzeczywiście, dane zarówno z Kuby, jak iz Gambii podkreślają, że immunogenność ID fIPV jest bezpośrednio określona przez jakość wstrzyknięcia, ocenianą zarówno na podstawie wielkości pęcherzyka ID, jak i utraty płynu w miejscu wstrzyknięcia ([14] i Gambia - dane niepublikowane). Ponadto, biorąc pod uwagę charakter wstrzyknięcia, podejście to jest bardziej czasochłonne niż szczepienie domięśniowe (Gambia – ryc. 1 [dane niepublikowane]) i znacznie bardziej czasochłonne niż podanie dawki OPV. Ma to istotny wpływ na siłę roboczą, nawet przy założeniu, że dostępny jest personel o wymaganych umiejętnościach.

Biorąc pod uwagę te wyzwania, ta pragmatyczna próba będzie w szczególności porównywać wykonalność dostarczania ID fIPV przy użyciu trzech różnych metod podawania w kampanii w wiejskiej części Gambii:

• Igła i strzykawka [N&S] (automatycznie wyłączana, stała igła)
• Adapter śródskórny [IDA] - West Pharmaceutical Services Inc
• Jednorazowy wstrzykiwacz strzykawkowy Tropis™ [DSJI] - Pharmajet

Zrozumienie użyteczności różnych metod dostarczania ID fIPV w kampanii stanowi ważny ostatni krok przed sfinalizowaniem kluczowych decyzji dotyczących podejścia do dostarczania fIPV, szczególnie w OBR. Szereg jakościowych i ilościowych punktów końcowych zostanie ocenionych w odniesieniu do praktycznych aspektów wdrażania. Zostaną również zebrane informacje na temat wymaganej reaktogenności lokalnej i ogólnoustrojowej w celu wzmocnienia istniejącego zestawu danych w tym zakresie, w szczególności w odniesieniu do administracji opartej na kampaniach. Dane dotyczące immunogenności zostaną również wygenerowane w podgrupie biorców szczepionek w wieku od 24 do 59 miesięcy, aby upewnić się, że wszelkie czynniki zwiększające szybkość i łatwość podawania ID fIPV nie osłabią znacząco immunogenności ID fIPV – na przykład w wyniku złej jakości wstrzyknięcia. Ta grupa wiekowa została wybrana w celu ograniczenia potencjalnych zakłócających skutków otrzymania różnej liczby dawek OPV i/lub IPV występujących w młodszych grupach wiekowych.

Dane zwiększą również to, co jest obecnie bardzo ograniczonym zbiorem danych dotyczących podawania ID fIPV w Afryce Subsaharyjskiej – w miejscu, w którym ryzyko przyszłych wybuchów epidemii cVDPV2 nie jest bez znaczenia pomimo niedawnych trwałych postępów.