Eine kampagnenbasierte ID fIPV Administration Trial

Hintergrundinformationen und Begründung

Hintergrundinformation

Die Ausrottung von Polio erfordert die Entfernung aller Polioviren aus der menschlichen Bevölkerung, ob Wildtyp-Poliovirus (WPV) oder jene aus dem Impfstoff stammenden Polioviren (VDPV), die aus dem oralen Poliovirus-Impfstoff (OPV) hervorgehen. Der Polio-Ausrottungs- und Endspiel-Strategieplan 2013-2018 bietet einen Rahmen für die Unterbrechung der WPV-Übertragung in verbleibenden endemischen Herden und legt einen Plan für das neue Polio-Endspiel fest. Dazu gehören der Rückzug der Sabin-Stämme, beginnend mit dem Typ-2-Stamm, und die Einführung des inaktivierten Poliovirus-Impfstoffs (IPV) zur Risikominderung.

Die Einführung einer IPV-Dosis in routinemäßige Impfpläne in Ländern, in denen nur OPV verwendet wird, sollte 2016 abgeschlossen werden. Aufgrund der jüngsten Entwicklungen in der globalen IPV-Versorgungslandschaft sieht sich das Polio-Eradikationsprogramm jedoch mit einem kritischen Mangel an Impfstoff konfrontiert, der derzeit Prognosen zufolge mindestens bis Ende 2017 andauern wird. Der Mangel verhindert nicht nur die allgemeine Einführung einer IPV-Dosis in einen routinemäßigen Impfplan, sondern kann auch dazu führen, dass einige Länder, die den Impfstoff bereits eingeführt haben, aber als relativ risikoarm gelten, ohne ausreichende Versorgung bleiben werden.

Verschärft wird der Mangel durch die Forderung, IPV für zukünftige Ausbruchsreaktionen (OBR) zu reservieren. Das aktuelle OBR-Protokoll empfiehlt, dass im Falle eines Ausbruchs des zirkulierenden, von Impfstoffen stammenden Poliovirus Typ 2 (cVDPV2) nach der Umstellung eine groß angelegte IPV-Reaktion durchgeführt wird – eine präventive Kampagne in der Zone um den Ausbruch (und nicht im Kerngebiet). des Ausbruchs selbst), um die Immunität der Bevölkerung gegen das Typ-2-Poliovirus in einem Gebiet zu erhöhen, in dem angesichts des anhaltenden VDPV2-Ausbruchs in der Nähe ein hohes Risiko einer weiteren Übertragung besteht.

Angesichts der Anzahl von Personen, die unter solchen Umständen geimpft werden müssen, ist die Dosiseinsparung durch die Verabreichung von intradermalen (ID) Teildosen (ein Fünftel – 0,1 ml) von IPV (fIPV) zu einem sehr wichtigen Schwerpunkt geworden. Der Ansatz ist nicht neu, da er in Studien mit nicht impfstoffnaiven Säuglingen, mit OPV-vorbehandelten Säuglingen und Kindern sowie mit Erwachsenen bewertet wurde. Darüber hinaus wurde angesichts der praktischen und logistischen Herausforderungen der nadel- und spritzenbasierten (N&S) ID-Impfstoffverabreichung auch die Verwendung von nadelfreien Verabreichungsgeräten bereits früher untersucht.

In diesen Studien hat die Verabreichung von einem Fünftel einer vollen Dosis auf dem ID-Weg durchgehend ein gutes Sicherheitsprofil gezeigt. Die Raten lokaler Reaktionen im Zusammenhang mit der intramuskulären Verabreichung des Impfstoffs im Vergleich zur intramuskulären (im) Verabreichung sind in einigen, jedoch nicht in anderen Studien höher. Diese berichteten Reaktionen sind jedoch im Allgemeinen leicht und selbstlimitierend, unabhängig von der angewendeten Verabreichungsmethode. Es wurden keine signifikanten systemischen Reaktionen oder schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (SAE) im Zusammenhang mit der ID fIPV-Verabreichung berichtet. Obwohl bei Vergleichen die Serokonversionsraten und neutralisierenden Antikörpertiter, die durch das ID-fIPV erzeugt wurden, durchweg niedriger sind als diejenigen, die durch eine vollständige IM-Dosis desselben Impfstoffs erzeugt werden, ist die Immunogenität so, dass der Ansatz als praktikable Alternative angesehen wird im Kontext der aktuellen Strategie der Global Polio Eradication Initiative (GPEI).

Von besonderer Bedeutung ist, dass in Studien, die in Kuba und Bangladesch durchgeführt wurden, gezeigt wurde, dass die Verabreichung einer ID-fIPV-Einzeldosis an Poliovirus-Impfstoff-naive Säuglinge das Immunsystem wirksam auf eine nachfolgende schnelle anamnestische Reaktion auf eine ID-fIPV-Auffrischimpfung vorbereitet. In Kuba führte die Grundimmunisierung mit ID fIPV im Alter von vier Monaten zu einem Ansprechen innerhalb von sieben Tagen nach einer anschließenden ID fIPV-Auffrischungsdosis im Alter von acht Monaten – was zu einer kumulativen Serokonversionsrate von 98 % für Poliovirus Serotyp 2 über den Verlauf mit zwei Dosen führte. Die entsprechende Zahl betrug 81 % nach einem sechs- und 14-wöchigen Prime-Boost-Plan in Bangladesch. In beiden Fällen war die kumulative Serokonversionsrate nach zwei ID-fIPV-Dosen für alle Serotypen signifikant höher als die Serokonversionsrate, die nach einer einzelnen vollen IPV-Dosis, die über den intramuskulären Weg verabreicht wurde, aufgezeichnet wurde (98 % gegenüber 62 % in Kuba; 80 % gegenüber 39 % in Bangladesch für Serotyp 2). Die beschriebenen nachgewiesenen anamnestischen Reaktionen bieten eine wirksame Strategie zur schnellen Induktion einer Seroprotektion in einer geprimten Population durch die kampagnenbasierte Bereitstellung einer zweiten Dosis von ID fIPV – initiiert als Teil einer OBR. Wenn die Abdeckung sichergestellt werden kann, bietet die Verwendung eines ID-fIPV-Routineplans mit zwei Dosen einen höheren Grad an Seroprotektion als eine einzelne IM-IPV-Dosis, während sie immer noch dosissparend bleibt (0,2 ml gegenüber 0,5 ml).

Auf der Grundlage der verfügbaren Daten und ihrer Einschätzung der aktuellen globalen Landschaft schlägt das jüngste Positionspapier der WHO zu Polio-Impfstoffen, das im März 2016 veröffentlicht wurde, vor, dass „…die Länder die Einführung eines fraktionierten Dosisplans mit 2 Dosen in Betracht ziehen könnten, der dies gewährleisten könnte alle anspruchsberechtigten Säuglinge erhalten IPV...“. Das gleiche Papier weist darauf hin, dass „IPV mit einer Teildosis besonders geeignet für die Reaktion auf Ausbrüche sein kann, wenn die Vorräte begrenzt sind“. Auf der Grundlage dieser Empfehlung und ihrer eigenen Einschätzung haben mehrere Bundesstaaten in Indien daraufhin beschlossen, zwei ID-fIPV-Dosen in ihren routinemäßigen Impfplan aufzunehmen.

Begründung

Während die Sicherheit und Immunogenität von ID fIPV in einer klinischen Umgebung etabliert ist, gibt es nur wenige Daten, die die Machbarkeit einer schnellen ID fIPV-Verabreichung in einer gemeindebasierten Kampagne untersuchen.

Viele Länder in Afrika südlich der Sahara und andere Teile der Welt, in denen OPV-Aktivitäten zur ergänzenden Immunisierung (SIA) durchgeführt werden, verfügen über einen etablierten und hochwirksamen Rahmen für die kampagnenbasierte Bereitstellung von oralen Impfstoffen und anderen oral verabreichten Interventionen (z. Vitamin A und Medendazol). Solche SIA verlassen sich jedoch üblicherweise auf den Einsatz von nicht klinisch ausgebildeten Personen für die Bereitstellung an vorderster Front (zum Beispiel spielen Freiwillige von Jugendgruppen und anderen Gemeinschaftsorganisationen eine Schlüsselrolle bei solchen Kampagnen in Gambia).

Nationale Kampagnen mit der Abgabe von IM-Impfstoffen (z. MenAfriVac™ und zuletzt der kombinierte Masern-Röteln-Impfstoff [90-95 % Abdeckung von 802.425 Zielpersonen im Alter von neun Monaten bis 15 Jahren in Gambia im April 2016]) wurden ebenfalls sehr erfolgreich durchgeführt – in diesem Fall unter Berufung auf Krankenschwestern und Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens (oder andere Angehörige der Gesundheitsberufe, die am routinemäßigen Zeitplan des erweiterten Impfprogramms (EPI) beteiligt sind), um die Impfstoffe zu verabreichen. Die Verabreichung von IM-Injektionen gehört jedoch zur täglichen Routinepraxis solcher Fachleute und kann nach begrenzter Schulung mit nahezu 100%igem Erfolg durchgeführt werden.

Im Gegensatz dazu ist die zuverlässige Abgabe von ID-Injektionen, wie sie zur Sicherstellung der konsistenten Immunogenität von fIPV erforderlich ist, mit einem N&S bekanntermaßen schwierig, insbesondere bei aktiven Säuglingen und Kindern, und erfordert nicht nur Schulung, sondern auch erhebliche praktische Erfahrung. Tatsächlich zeigen Daten sowohl aus Kuba als auch aus Gambia, dass die Immunogenität von ID fIPV direkt von der Injektionsqualität bestimmt wird, die sowohl anhand der ID-Bläschengröße als auch des Flüssigkeitsverlusts an der Injektionsstelle beurteilt wird ([14] und Gambia – unveröffentlichte Daten). Darüber hinaus ist der Ansatz angesichts der Art der Injektion zeitaufwändiger als eine IM-Impfung (Gambia – Abbildung 1 [unveröffentlichte Daten]) und deutlich zeitaufwändiger als die Verabreichung einer OPV-Dosis. Dies hat wichtige Auswirkungen auf die Arbeitskraft, selbst wenn Personal mit den erforderlichen Fähigkeiten verfügbar ist.

Angesichts dieser Herausforderungen wird diese pragmatische Studie speziell die Machbarkeit der ID-fIPV-Verabreichung mit drei verschiedenen Verabreichungsmethoden in einem Kampagnenumfeld im ländlichen Teil von Gambia vergleichen:

• Nadel und Spritze [N&S] (automatische Deaktivierung, feste Nadel)
• Intradermaler Adapter [IDA] - West Pharmaceutical Services Inc
• Tropis™ Einwegspritzen-Jet-Injektor [DSJI] - Pharmajet

Ein Verständnis für die Nützlichkeit verschiedener Methoden der ID-fIPV-Bereitstellung in einer Kampagne zu erlangen, stellt einen wichtigen letzten Schritt dar, bevor wichtige Entscheidungen bezüglich der Ansätze zur fIPV-Bereitstellung, insbesondere in einer OBR, abgeschlossen werden. Eine Reihe qualitativer und quantitativer Endpunkte wird in Bezug auf die praktischen Aspekte der Umsetzung bewertet. Es werden auch Informationen über angeforderte lokale und systemische Reaktogenität gesammelt, um den bestehenden Datensatz in dieser Hinsicht zu stärken, insbesondere in Bezug auf die kampagnenbasierte Verabreichung. Immunogenitätsdaten werden auch in einer Untergruppe von 24 bis 59 Monate alten Impfstoffempfängern generiert, um sicherzustellen, dass Faktoren, die die Geschwindigkeit und Einfachheit der ID fIPV-Verabreichung verbessern, die ID fIPV-Immunogenität nicht wesentlich beeinträchtigen – beispielsweise als Folge einer schlechten Injektionsqualität. Diese Altersgruppe wird ausgewählt, um die potenziellen verwirrenden Wirkungen einer unterschiedlichen Anzahl von OPV- und/oder IPV-Dosen, die in jüngeren Altersgruppen vorhanden sind, zu begrenzen.

Die Daten werden auch den derzeit sehr begrenzten Datensatz zur ID-fIPV-Verwaltung in Subsahara-Afrika erweitern – ein Umfeld, in dem die Risiken zukünftiger cVDPV2-Ausbrüche trotz der jüngsten anhaltenden Fortschritte nicht unerheblich sind.