Um teste de administração fIPV de ID baseado em campanha

Informações básicas e justificativa

Informações básicas

A erradicação da poliomielite requer a remoção de todos os poliovírus da população humana, seja o poliovírus do tipo selvagem (WPV) ou os poliovírus derivados da vacina (VDPV) provenientes da vacina oral contra o poliovírus (OPV). O Plano Estratégico de Erradicação e Fim da Pólio 2013-2018 fornece uma estrutura para a interrupção da transmissão do WPV nos focos endêmicos remanescentes e estabelece um plano para o novo fim do jogo da pólio. Isso incluirá a retirada das cepas Sabin, começando com a cepa tipo 2, e a introdução da vacina de poliovírus inativado (IPV), para fins de mitigação de risco.

A introdução de uma dose de IPV nos esquemas de imunização de rotina nos países que usam apenas OPV foi planejada para ser concluída em 2016. No entanto, devido aos recentes desenvolvimentos no cenário global de fornecimento de IPV, o programa de erradicação da poliomielite está enfrentando uma escassez crítica da vacina, que está prevista para continuar até pelo menos o final de 2017. A escassez não está apenas impedindo a introdução universal de uma dose de IPV em algum esquema de imunização de rotina, mas também pode significar que alguns países que já introduziram a vacina, mas são considerados de risco relativamente baixo, ficarão sem suprimentos adequados.

Exacerbando a escassez está a demanda para reservar IPV para futuras respostas a surtos (OBR). O protocolo OBR atual recomenda que, no caso de um surto de poliovírus tipo 2 derivado da vacina circulante (cVDPV2) após a troca, uma resposta de IPV em larga escala seja implementada - uma campanha preventiva na zona ao redor do surto (em vez da área central do próprio surto) para aumentar a imunidade da população ao poliovírus tipo 2 em uma área com alto risco de transmissão adicional, considerando o surto de VDPV2 em andamento nas proximidades.

Tendo em vista o número de indivíduos a serem vacinados nessas circunstâncias, a economia de dose por meio da administração intradérmica (ID) de doses fracionadas (um quinto - 0,1mL) de IPV (fIPV) tornou-se um foco muito importante. A abordagem não é nova, tendo sido avaliada em ensaios realizados em lactentes virgens de vacina, em lactentes e crianças vacinadas com OPV, bem como em adultos. Além disso, dados os desafios práticos e logísticos da administração de vacinas ID baseadas em agulha e seringa (N&S), o uso de dispositivos de administração sem agulha também foi explorado anteriormente.

Nesses ensaios, a administração de um quinto de uma dose completa pela via ID demonstrou consistentemente um bom perfil de segurança. As taxas de reações locais relacionadas à administração da vacina pela via ID em comparação com a via intramuscular (IM) são maiores em alguns, embora não em outros ensaios. No entanto, essas reações relatadas são geralmente leves e autolimitadas, independentemente do método de administração empregado. Não foram relatadas reações sistêmicas significativas ou eventos adversos graves (SAE) relacionados à administração de ID fIPV. Além disso, embora quando as comparações tenham sido realizadas, as taxas de soroconversão e os títulos de anticorpos neutralizantes gerados pelo ID fIPV sejam consistentemente menores do que aqueles gerados por uma dose IM completa da mesma vacina, a imunogenicidade é tal que a abordagem é vista como uma alternativa viável no contexto da atual estratégia da Iniciativa Global de Erradicação da Pólio (GPEI).

De particular importância, em estudos realizados em Cuba e Bangladesh, a administração de uma única dose de IPVfI a lactentes virgens de vacina contra poliovírus demonstrou efetivamente preparar o sistema imunológico para uma resposta anamnésica rápida subsequente a um reforço de IPVfI de ID. Em Cuba, o priming com ID fIPV aos quatro meses de idade resultou em uma resposta dentro de sete dias de uma dose subsequente de reforço de ID fIPV aos oito meses - resultando em uma taxa cumulativa de soroconversão de 98% para poliovírus sorotipo 2 durante o curso de duas doses. O valor equivalente foi de 81% após um cronograma de reforço de seis e 14 semanas em Bangladesh. Em ambos os casos, a taxa de soroconversão cumulativa após duas doses ID fIPV foi significativamente maior para todos os sorotipos do que a taxa de soroconversão registrada após uma única dose completa de IPV administrada por via IM (98% versus 62% em Cuba; 80% versus 39 % em Bangladesh para o sorotipo 2). As respostas anamnésticas demonstradas descritas fornecem uma estratégia eficaz para induzir rapidamente a soroproteção em uma população preparada por meio do fornecimento baseado em campanha de uma segunda dose de ID fIPV - iniciada como parte de um OBR. Além disso, se a cobertura puder ser garantida, o uso de um esquema de rotina de duas doses de ID fIPV fornece níveis mais altos de soroproteção do que uma única dose de IPV IM, mantendo a dose poupadora (0,2mL versus 0,5mL).

Com base nos dados disponíveis e em sua avaliação do cenário global atual, o documento de posição mais recente da OMS sobre vacinas contra a poliomielite, publicado em março de 2016, sugere que '... todas as crianças elegíveis recebem IPV...'. O mesmo documento indica que 'uma IPV de dose fracionada pode ser particularmente apropriada para a resposta a surtos se os suprimentos forem limitados'. Com base nessa recomendação e em sua própria avaliação, vários estados da Índia decidiram posteriormente introduzir duas doses de IPVfI em seu esquema de imunização de rotina.

Justificativa

Embora a segurança e a imunogenicidade da ID fIPV sejam estabelecidas em um ambiente clínico, há poucos dados que examinem a viabilidade da entrega rápida da ID fIPV em campanhas comunitárias.

Muitos países da África subsaariana e outras partes do mundo onde estão em andamento atividades suplementares de imunização (SIA) com OPV têm uma estrutura estabelecida e altamente eficaz para a distribuição baseada em campanha de vacinas orais e outras intervenções administradas por via oral (p. vitamina A e medendazol). No entanto, tal SIA geralmente depende do uso de indivíduos não treinados clinicamente para entrega de linha de frente (por exemplo, voluntários de grupos de jovens e outras organizações comunitárias desempenham um papel fundamental em tais campanhas na Gâmbia).

Campanhas nacionais envolvendo a entrega de vacinas IM (ex. MenAfriVac™ e, mais recentemente, a vacina combinada contra sarampo e rubéola [90-95% de cobertura de 802.425 alvo de nove meses a 15 anos de idade na Gâmbia em abril de 2016]) também foram realizadas com muito sucesso - neste caso, contando com enfermeiras e oficiais de saúde pública (ou outros profissionais de saúde envolvidos no cronograma de fornecimento de rotina do Programa Ampliado de Vacinação (PAI)) para administrar as vacinas. No entanto, a administração de injeções IM faz parte da rotina diária desses profissionais e pode ser concluída com quase 100% de sucesso após um treinamento limitado.

Em contraste, a entrega confiável de injeções ID, como é necessário para garantir a imunogenicidade consistente do fIPV, é notoriamente difícil com um N&S, particularmente em bebês e crianças ativas, e requer não apenas treinamento, mas também experiência prática significativa. De fato, dados de Cuba e Gâmbia destacam que a imunogenicidade da ID fIPV é diretamente determinada pela qualidade da injeção, avaliada tanto pelo tamanho da bolha ID quanto pela perda de fluido no local da injeção ([14] e Gâmbia - dados não publicados). Além disso, dada a natureza da injeção, a abordagem é mais demorada do que uma vacinação IM (Gâmbia - Figura 1 [dados não publicados]) e consome muito mais tempo do que a administração de uma dose de OPV. Isso tem importantes implicações de mão-de-obra, mesmo assumindo que o pessoal com as habilidades necessárias esteja disponível.

Tendo em conta estes desafios, este ensaio pragmático irá comparar especificamente a viabilidade da entrega de ID fIPV usando três métodos diferentes de administração em um cenário de campanha na parte rural da Gâmbia:

• Agulha e seringa [N&S] (desabilitação automática, agulha fixa)
• Adaptador intradérmico [IDA] - West Pharmaceutical Services Inc
• Injetor a jato de seringa descartável Tropis™ [DSJI] - Pharmajet

Obter uma compreensão da utilidade de diferentes métodos de distribuição de IPVf de ID em uma campanha representa uma etapa final importante antes que decisões importantes sobre as abordagens adotadas para a distribuição de IPVf, particularmente em um OBR, sejam finalizadas. Vários parâmetros qualitativos e quantitativos serão avaliados em relação aos aspectos práticos da implementação. Informações sobre a reatogenicidade local e sistêmica solicitada também serão coletadas para fortalecer o conjunto de dados existente a esse respeito, particularmente relacionado à administração baseada em campanha. Os dados de imunogenicidade também serão gerados em um subconjunto de receptores de vacinas de 24 a 59 meses para garantir que quaisquer fatores que aumentem a velocidade e a facilidade da administração de ID fIPV não comprometam significativamente a imunogenicidade do ID fIPV - por exemplo, como resultado de injeção de baixa qualidade. Essa faixa etária é escolhida para limitar os possíveis efeitos de confusão de ter recebido um número diferente de doses de OPV e/ou IPV presentes em faixas etárias mais jovens.

Os dados também expandirão o que é atualmente um conjunto de dados muito limitado sobre a administração de ID fIPV na África subsaariana - um cenário em que os riscos de futuros surtos de cVDPV2 não são desprezíveis, apesar do recente progresso sustentado.