Una prueba de administración de ID fIPV basada en una campaña

Antecedentes y justificación

Información de contexto

La erradicación de la poliomielitis requiere la eliminación de todos los poliovirus de la población humana, ya sean poliovirus de tipo salvaje (WPV) o poliovirus derivados de la vacuna (VDPV) que emanan de la vacuna oral contra el poliovirus (OPV). El Plan Estratégico para la Erradicación y el Final de la Poliomielitis 2013-2018 proporciona un marco para la interrupción de la transmisión de WPV en los focos endémicos restantes y establece un plan para el nuevo final de la poliomielitis. Esto incluirá el retiro de las cepas Sabin, comenzando con la cepa tipo 2, y la introducción de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV), con fines de mitigación de riesgos.

La introducción de una dosis de IPV en los calendarios de inmunización de rutina en los países que solo usan OPV estaba planificada para completarse en 2016. Sin embargo, debido a los desarrollos recientes en el panorama mundial del suministro de IPV, el programa de erradicación de la poliomielitis se enfrenta a una escasez crítica de la vacuna que actualmente se prevé que continúe hasta al menos finales de 2017. La escasez no solo impide la introducción universal de una dosis de IPV en algún programa de inmunización de rutina, sino que también puede significar que algunos países que ya han introducido la vacuna, pero que se consideran de riesgo relativamente bajo, se quedarán sin suministros adecuados.

Lo que exacerba la escasez es la demanda de reservar IPV para futuras respuestas a brotes (OBR). El protocolo OBR actual recomienda que, en caso de un brote de poliovirus circulante derivado de la vacuna tipo 2 (cVDPV2) después del cambio, se implemente una respuesta de IPV a gran escala: una campaña preventiva en la zona que rodea el brote (en lugar del área central). del brote en sí) para aumentar la inmunidad de la población al poliovirus tipo 2 en un área con alto riesgo de impulsar una mayor transmisión considerando el brote de VDPV2 en curso en las cercanías.

En vista del número de personas que deben vacunarse en tales circunstancias, la reducción de la dosis mediante la administración de dosis fraccionadas intradérmicas (ID) (una quinta parte - 0,1 ml) de IPV (fIPV) se ha convertido en un enfoque muy importante. El enfoque no es nuevo, ya que se evaluó en ensayos realizados en lactantes sin vacuna previa, en lactantes y niños vacunados previamente con OPV, así como en adultos. Además, dados los desafíos prácticos y logísticos de la administración de vacunas ID con aguja y jeringa (N&S), el uso de dispositivos de administración sin aguja también se exploró anteriormente.

En estos ensayos, la administración de una quinta parte de una dosis completa por vía ID ha demostrado consistentemente un buen perfil de seguridad. Las tasas de reacciones locales relacionadas con la administración de la vacuna por vía ID en comparación con la vía intramuscular (IM) son más altas en algunos ensayos, aunque no en otros. Sin embargo, las reacciones notificadas son generalmente leves y autolimitadas, independientemente del método de administración empleado. No se han informado reacciones sistémicas significativas o eventos adversos graves (SAE) relacionados con la administración de fIPV ID. Además, aunque cuando se han realizado comparaciones, las tasas de seroconversión y los títulos de anticuerpos neutralizantes generados por la ID fIPV son consistentemente más bajos que los generados por una dosis IM completa de la misma vacuna, la inmunogenicidad es tal que el enfoque se considera una alternativa viable. en el contexto de la actual estrategia de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (GPEI).

De particular importancia, en estudios llevados a cabo en Cuba y Bangladesh, se ha demostrado que la administración de una dosis única de fIPV ID a lactantes sin experiencia previa con la vacuna contra el poliovirus prepara eficazmente el sistema inmunitario para una respuesta anamnésica rápida subsiguiente a un refuerzo de fIPV ID. En Cuba, la primovacunación con ID fIPV a los cuatro meses de edad resultó en una respuesta dentro de los siete días posteriores a una dosis de refuerzo ID fIPV posterior a los ocho meses, lo que resultó en una tasa de seroconversión acumulada del 98 % para el serotipo 2 del poliovirus durante el ciclo de dos dosis. La cifra equivalente fue del 81 % después de un programa de impulso principal de seis y 14 semanas en Bangladesh. En ambos casos, la tasa de seroconversión acumulada luego de dos dosis ID de fIPV fue significativamente más alta para todos los serotipos que la tasa de seroconversión registrada luego de una sola dosis completa de IPV administrada por vía IM (98% versus 62% en Cuba; 80% versus 39 % en Bangladesh para el serotipo 2). Las respuestas anamnésicas demostradas descritas proporcionan una estrategia eficaz para inducir rápidamente la seroprotección en una población preparada a través de la provisión basada en una campaña de una segunda dosis de ID fIPV, iniciada como parte de una OBR. Además, si se puede garantizar la cobertura, el uso de un programa de rutina de fIPV ID de dos dosis proporciona niveles más altos de seroprotección que una dosis única de IPV IM mientras se mantiene la dosis moderada (0.2 ml versus 0.5 ml).

Según los datos disponibles y su evaluación del panorama mundial actual, el último documento de posición de la OMS sobre las vacunas contra la poliomielitis, publicado en marzo de 2016, sugiere que "... los países podrían considerar instituir un programa de dosis fraccionada de 2 dosis, que podría garantizar que todos los bebés elegibles reciben IPV...'. El mismo documento indica que 'una IPV de dosis fraccionada puede ser particularmente apropiada para la respuesta a un brote si los suministros son limitados'. Sobre la base de esta recomendación y de su propia evaluación, varios estados de la India decidieron posteriormente introducir dos dosis ID de fIPV en su programa de inmunización de rutina.

Razón fundamental

Si bien la seguridad y la inmunogenicidad de la ID fIPV se establecen en un entorno clínico, existen pocos datos que examinen la viabilidad de la entrega rápida de la ID fIPV en una campaña comunitaria.

Muchos países del África subsahariana y otras partes del mundo donde se llevan a cabo actividades de inmunización suplementaria (SIA, por sus siglas en inglés) con OPV tienen un marco establecido y muy eficaz para la entrega de vacunas orales basadas en campañas y otras intervenciones administradas por vía oral (p. vitamina A y medendazol). Sin embargo, tal SIA comúnmente depende del uso de personas sin capacitación clínica para la entrega de primera línea (por ejemplo, los voluntarios de grupos de jóvenes y otras organizaciones comunitarias desempeñan un papel clave en este tipo de campañas en Gambia).

Campañas nacionales que implican la entrega de vacunas IM (p. MenAfriVac™ y, más recientemente, la vacuna combinada contra el sarampión y la rubéola [cobertura del 90-95 % de 802 425 niños objetivo de nueve meses a 15 años en Gambia en abril de 2016]) también se han llevado a cabo con mucho éxito, en este caso apoyándose en enfermeras y funcionarios de salud pública (u otros profesionales de la salud involucrados en el cronograma del Programa Ampliado de Inmunización (EPI, por sus siglas en inglés)) para administrar las vacunas. Sin embargo, la administración de inyecciones IM es parte de la práctica diaria rutinaria de dichos profesionales y puede completarse con casi un 100 % de éxito después de una capacitación limitada.

Por el contrario, la administración confiable de inyecciones ID, como se requiere para garantizar la inmunogenicidad consistente de fIPV, es notoriamente difícil con una N&S, particularmente en bebés y niños activos, y requiere no solo capacitación sino también una experiencia práctica significativa. De hecho, los datos tanto de Cuba como de Gambia destacan que la inmunogenicidad de la fIPV ID está directamente determinada por la calidad de la inyección, evaluada tanto por el tamaño de la vesícula ID como por la pérdida de líquido en el lugar de la inyección ([14] y Gambia: datos no publicados). Además, dada la naturaleza de la inyección, el enfoque requiere más tiempo que una vacunación IM (Gambia - Figura 1 [datos no publicados]) y mucho más tiempo que la administración de una dosis de OPV. Esto tiene implicaciones importantes en cuanto a la mano de obra, incluso suponiendo que se disponga de personal con las habilidades necesarias.

Dados estos desafíos, este ensayo pragmático comparará específicamente la viabilidad de la entrega de ID fIPV utilizando tres métodos diferentes de administración en un entorno de campaña en una zona rural de Gambia:

• Aguja y jeringa [N&S] (aguja fija de desactivación automática)
• Adaptador intradérmico [IDA] - West Pharmaceutical Services Inc
• Inyector de chorro de jeringa desechable Tropis™ [DSJI] - Pharmajet

Obtener una comprensión de la utilidad de los diferentes métodos de entrega de fIPV ID en una campaña representa un paso final importante antes de que se finalicen las decisiones clave con respecto a los enfoques adoptados para la entrega de fIPV, particularmente en una OBR. Se evaluarán una serie de puntos finales cualitativos y cuantitativos relacionados con los aspectos prácticos de la implementación. También se recopilará información sobre la reactogenicidad sistémica y local solicitada para fortalecer el conjunto de datos existente a este respecto, particularmente en relación con la administración basada en campañas. Los datos de inmunogenicidad también se generarán en un subconjunto de receptores de vacunas de 24 a 59 meses de edad para garantizar que cualquier factor que mejore la velocidad y la facilidad de administración de ID fIPV no comprometa significativamente la inmunogenicidad de ID fIPV, por ejemplo, como resultado de una inyección de mala calidad. Este grupo de edad se elige para limitar los posibles efectos de confusión de haber recibido un número diferente de dosis de OPV y/o IPV presentes en los grupos de edad más jóvenes.

Los datos también ampliarán lo que actualmente es un conjunto de datos muy limitado con respecto a la administración de ID fIPV en el África subsahariana, un entorno donde los riesgos de futuros brotes de cVDPV2 no son despreciables a pesar del reciente progreso sostenido.