En kampanjebasert ID fIPV-administrasjonsprøve

Bakgrunnsinformasjon og begrunnelse

Bakgrunnsinformasjon

Polio-utryddelse krever fjerning av alle poliovirus fra den menneskelige befolkningen, enten det er villtype poliovirus (WPV) eller de vaksineavledede poliovirusene (VDPV) som kommer fra den orale poliovirusvaksinen (OPV). Polio Eradication & Endgame Strategic Plan 2013-2018 gir et rammeverk for avbrudd av WPV-overføring i gjenværende endemiske foci og legger en plan for det nye poliosluttspillet. Dette vil inkludere tilbaketrekning av Sabin-stammer, starter med type 2-stamme, og introduksjon av den inaktiverte poliovirusvaksinen (IPV), for risikoreduksjonsformål.

Innføringen av én dose IPV i rutinemessige immuniseringsplaner i land som kun bruker OPV, var planlagt ferdigstilt i 2016. På grunn av den siste utviklingen i det globale IPV-forsyningslandskapet, står imidlertid polioutryddelsesprogrammet overfor en kritisk mangel på vaksinen, som foreløpig er anslått å fortsette til minst slutten av 2017. Mangelen forhindrer ikke bare den universelle introduksjonen av én dose IPV i en rutinemessig immuniseringsplan, men kan også bety at noen land som allerede har introdusert vaksinen, men som anses å ha relativt lav risiko, vil stå uten tilstrekkelige forsyninger.

Kravet om å reservere IPV for fremtidige utbruddsresponser (OBR) forverrer mangelen. Den nåværende OBR-protokollen anbefaler at i tilfelle et sirkulerende vaksineavledet poliovirus type 2 (cVDPV2) utbrudd etter byttet, implementeres en storskala IPV-respons - en forebyggende kampanje i sonen rundt utbruddet (i stedet for kjerneområdet av selve utbruddet) for å øke befolkningens immunitet mot type 2 poliovirus i et område med høy risiko for å drive videre overføring med tanke på det pågående VDPV2-utbruddet i nærheten.

I lys av antallet individer som skal vaksineres under slike omstendigheter, har dosesparing gjennom administrering av intradermal (ID) fraksjonelle (en femtedel - 0,1 ml) doser av IPV (fIPV) blitt et svært viktig fokus. Tilnærmingen er ikke ny, etter å ha blitt vurdert i studier utført på vaksine-naive spedbarn, hos OPV-primede spedbarn og barn, så vel som hos voksne. I tillegg, gitt de praktiske og logistiske utfordringene ved nål- og sprøytebasert ID-vaksineadministrasjon, har bruken av nålefrie administreringsenheter også blitt utforsket tidligere.

I disse forsøkene har administrering av en femtedel av en full dose ved ID-vei konsekvent vist en god sikkerhetsprofil. Hyppigheten av lokale reaksjoner relatert til administrering av vaksinen ved ID-vei sammenlignet med intramuskulær (IM) rute er høyere i noen, men ikke i andre studier. Imidlertid er de rapporterte reaksjonene generelt milde og selvbegrensende uavhengig av administrasjonsmåten som brukes. Ingen signifikante systemiske reaksjoner eller alvorlige bivirkninger (SAE) relatert til ID fIPV-administrasjon er rapportert. Videre, selv om når sammenligninger er foretatt, serokonversjonsratene og nøytraliserende antistofftitere generert av ID fIPV er konsekvent lavere enn de som genereres av en full IM dose av samme vaksine, er immunogenisiteten slik at tilnærmingen blir sett på som et levedyktig alternativ i sammenheng med den nåværende strategien for Global Polio Eradication Initiative (GPEI).

Av spesiell betydning, i studier utført i Cuba og Bangladesh, har administrering av en enkelt ID fIPV-dose til poliovirus-vaksine-naive spedbarn vist seg å effektivt prime immunsystemet for en påfølgende rask anamnestisk respons på en ID fIPV-booster. På Cuba resulterte priming med ID fIPV ved fire måneders alder i en respons innen syv dager etter en påfølgende ID fIPV boosterdose etter åtte måneder - noe som resulterte i en kumulativ serokonversjonsrate på 98 % for poliovirus serotype 2 i løpet av to doser. Det tilsvarende tallet var 81 % etter en seks og 14 ukers prime-boost-plan i Bangladesh. I begge tilfeller var den kumulative serokonversjonsraten etter to ID-fIPV-doser signifikant høyere for alle serotyper enn serokonversjonsraten registrert etter en enkelt full dose av IPV administrert via IM-ruten (98 % versus 62 % i Cuba; 80 % versus 39 % i Bangladesh for serotype 2). De demonstrerte anamnestiske responsene som er beskrevet, gir en effektiv strategi for raskt å indusere serobeskyttelse i en primet populasjon gjennom kampanjebasert tilførsel av en andre dose ID fIPV - initiert som en del av en OBR. I tillegg, hvis dekning kan sikres, gir bruk av en to dose ID fIPV rutineplan høyere nivåer av serobeskyttelse enn en enkelt IM IPV-dose mens den fortsatt er sparsom med dosen (0,2 ml versus 0,5 ml).

Basert på tilgjengelige data og deres vurdering av det nåværende globale landskapet, foreslår WHOs siste posisjonsdokument om poliovaksiner, publisert i mars 2016, at "...land kan vurdere å innføre en 2-dose fraksjonert doseplan, som kan sikre at alle kvalifiserte spedbarn mottar IPV...'. Det samme papiret indikerer at "En fraksjonell dose IPV kan være spesielt egnet for utbruddsrespons hvis forsyningene er begrenset". Basert på denne anbefalingen, og deres egen vurdering, har flere stater i India i ettertid besluttet å innføre to ID fIPV-doser i deres rutinemessige immuniseringsplan.

Begrunnelse

Mens sikkerheten og immunogenisiteten til ID fIPV er etablert i en klinikksetting, er det lite data som undersøker muligheten for rask ID fIPV-levering i fellesskapsbasert kampanje.

Mange land over hele Afrika sør for Sahara, og andre deler av verden hvor OPV supplerende immuniseringsaktiviteter (SIA) pågår, har et etablert og svært effektivt rammeverk for kampanjebasert levering av orale vaksiner og andre oralt administrerte intervensjoner (f. vitamin A og medendazol). Imidlertid er slike SIA ofte avhengige av bruk av ikke-klinisk trente individer for levering i frontlinjen (for eksempel spiller frivillige fra ungdomsgrupper og andre samfunnsorganisasjoner en nøkkelrolle i slike kampanjer i Gambia).

Nasjonale kampanjer som involverer levering av IM-vaksiner (f.eks. MenAfriVac™ og sist den kombinerte meslinger og røde hunder vaksinen [90-95 % dekning av 802 425 mål på ni måneder til 15 år i Gambia i april 2016]) har også blitt utført med stor suksess – i dette tilfellet basert på sykepleiere og offentlige helsepersonell (eller annet helsepersonell som er involvert i rutinen for utvidet immuniseringsprogram (EPI)) for å administrere vaksinene. Imidlertid er levering av IM-injeksjoner en del av den rutinemessige daglige praksisen til slike fagfolk og kan fullføres med nesten 100 % suksess etter begrenset opplæring.

I motsetning til dette er pålitelig levering av ID-injeksjoner, som kreves for å sikre den konsekvente immunogenisiteten til fIPV, notorisk vanskelig med en N&S, spesielt hos aktive spedbarn og barn, og krever ikke bare opplæring, men også betydelig praktisk erfaring. Faktisk fremhever data fra både Cuba og Gambia at immunogenisiteten til ID fIPV er direkte bestemt av injeksjonskvaliteten, vurdert av både ID-bleb-størrelse og væsketap på injeksjonsstedet ([14] og Gambia - upubliserte data). Videre, gitt arten av injeksjonen, er tilnærmingen mer tidkrevende enn en IM-vaksinasjon (The Gambia - Figur 1 [upubliserte data]) og markant mer tidkrevende enn levering av en dose OPV. Dette har viktige arbeidskraftsimplikasjoner selv forutsatt at personell med nødvendig kompetanse er tilgjengelig.

Gitt disse utfordringene, vil denne pragmatiske utprøvingen spesifikt sammenligne gjennomførbarheten av ID fIPV-levering ved å bruke tre forskjellige administrasjonsmetoder i en kampanjesetting i landlige deler av Gambia:

• Nål og sprøyte [N&S] (automatisk deaktivering, fast kanyle)
• Intradermal adapter [IDA] - West Pharmaceutical Services Inc
• Tropis™ engangssprøytestråleinjektor [DSJI] - Pharmajet

Å få en forståelse av nytten av ulike metoder for ID-fIPV-levering i en kampanje representerer et viktig siste skritt før nøkkelbeslutninger angående tilnærmingene til fIPV-levering, spesielt i en OBR, er endelige. En rekke kvalitative og kvantitative endepunkter vil bli vurdert knyttet til det praktiske ved implementering. Informasjon om etterspurt lokal og systemisk reaktogenisitet vil også bli samlet inn for å styrke det eksisterende datasettet med dette spesielt knyttet til kampanjebasert administrasjon. Immunogenisitetsdata vil også bli generert i en undergruppe av 24 til 59 måneder gamle vaksinemottakere for å sikre at eventuelle faktorer som øker hastigheten og enkelheten til ID fIPV-administrasjon ikke i vesentlig grad kompromitterer ID fIPV-immunogenisiteten - for eksempel som et resultat av dårlig injeksjonskvalitet. Denne aldersgruppen er valgt for å begrense de potensielle forvirrende effektene av å ha mottatt et annet antall OPV- og/eller IPV-doser i yngre aldersgrupper.

Dataene vil også utvide det som for tiden er et svært begrenset datasett angående ID fIPV-administrasjon i Afrika sør for Sahara - en setting hvor risikoen for fremtidige cVDPV2-utbrudd ikke er ubetydelig til tross for nylig vedvarende fremgang.