LVR u těžkého emfyzému pomocí bronchoskopické autologní instilace krve v kombinaci s intrabronchiálními chlopněmi (BLOOD-VALVES)

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je zastřešující termín zahrnující dvě entity způsobující progresivní a nakonec invalidizující dušnost. Emfyzém je proces destruktivní pro vzdušné prostory distálně od terminálních bronchiolů, se ztrátou tkáně výměny plynů, elastického zpětného rázu a obvodového uvázání malých dýchacích cest vedoucí k jejich kolapsu při nuceném výdechu. Chronická bronchitida je onemocnění průdušek způsobující nadměrnou produkci a zhoršenou mobilizaci hlenu. Zvýšený tonus parasympatiku a progresivní přestavba dýchacích cest zhoršuje odpověď na bronchodilatanci. Statická a dynamická hyperinflace s trvale roztaženým hrudníkem a zploštělými bránicemi navzdory rostoucímu používání pomocných dýchacích svalů vede k nevýhodné respirační pumpě.

Pacienti s těžkým emfyzémem a hyperinflací mohou těžit z technik redukce objemu plic navržených tak, aby omezily zachycování plynu a zlepšily proudění vzduchu, hrudní stěnu a mechaniku plic. Nejlepší důkazy existují pro operaci zmenšení objemu plic (LVRS), která však není bez rizika a roste zájem o vývoj technik snížení objemu bronchoskopů (BLVR), včetně zavedení intrabronchiálních chlopní a bronchoskopické instilace krevních produktů, u kterých bylo jednotlivě prokázáno, že zlepšují funkci plic, cvičební kapacitu a kvalitu života.

Většina zkušeností s bronchoskopickou redukcí plicního objemu byla s endobronchiálními chlopněmi, které byly zavedeny v roce 2001. Jednocestné chlopně se vkládají do segmentálních dýchacích cest, aby vyfoukly nejvíce emfyzematózní laloky plic, což umožňuje ohrožené méně nemocné tkáni expandovat a znovu získat svou funkci. Snížení hyperinflace a zlepšení plicních funkcí, zátěžové kapacity a kvality života bylo pozorováno při použití intrabronchiální chlopně (IBV Valve System) společnosti Olympus u pacientů s emfyzémem s převládajícím horním lalokem. Tato zlepšení jsou nejvýraznější u pacientů s radiologicky neporušenými lobárními štěrbinami, což je náhradní pozorování, které naznačuje nepřítomnost kolaterální ventilace, což lze potvrdit pomocí balónkového katétrového systému Chartis. K zajištění vhodného výběru pacientů se doporučuje kombinovaný přístup analýzy CT fisur a měření podle Chartis.

Bronchoskopická instilace biologických látek, jako je fibrinogen, trombin nebo autologní krev do subsegmentálních dýchacích cest, indukuje redukci objemu plic zpočátku obstrukcí dýchacích cest a resorpční atelektázou následovanou lokalizovanou zánětlivou reakcí vedoucí k remodelaci tkáně na alveolární úrovni, s fibrózou a kontrakcí dýchacích cest. cílový lalok. Na rozdíl od intrabronchiální chlopně nepředstavuje kolaterální ventilace problém a zdá se, že neovlivňuje výsledek. Cena je příznivá ve srovnání s protetickými implantáty. Předběžné údaje ze studií fáze 1 a 2 s použitím fibrinogenu a trombinu u pacientů s emfyzémem s převahou horního laloku prokázaly zlepšení plicních funkcí, zátěžové kapacity a skóre kvality života až do 6 měsíců s trendem k lepším výsledkům u pacientů užívajících 20 ml (oproti 10 ml) do každého z osmi subsegmentálních míst (čtyři na horní lalok). U většiny pacientů se během 24 hodin objevila spontánně odeznívající zánětlivá reakce charakterizovaná horečkou, malátností, dušností, pleuritickou bolestí na hrudi a/nebo leukocytózou. U 11 z 50 pacientů (22 %) ve fázi 2 došlo k exacerbaci CHOPN související s výkonem srovnatelné s jinými formami endoskopického snížení objemu plic. Podobné fyziologické a symptomatické výsledky byly pozorovány u pacientů s homogenním emfyzémem s 20 ml (proti 10 ml) na subsegmentovou instilaci. Bakeer et al porovnávali bronchoskopickou redukci plicního objemu u pacientů s heterogenním emfyzémem pomocí autologní krve (n=7) s fibrinovým lepidlem (n=8). Po 12 týdnech bylo u obou skupin pozorováno statisticky významné zlepšení hyperinflace, plicních funkcí, zátěžové kapacity (6MWT) a skóre kvality života. Exacerbací CHOPN bylo ve srovnání s dřívějšími studiemi méně, což podle autorů může být způsobeno použitím balonkového katétru s trojitým lumenem, který chrání okolní dílčí segmenty před přelitím a nezamýšlenými zánětlivými reakcemi.

Vyhlídka na rozšíření způsobilosti pro implantaci intrabronchiální chlopně na pacienty s kolaterální ventilací léčených autologní krví je atraktivní a dosud nebyla studována.

Kromě toho mechanismy působení intrabronchiálních chlopní a autologní instilace krve nejsou plně pochopeny a mohou přesahovat redukci objemu plic. U chlopňových výkonů, kde nebylo dosaženo redukce objemu, byla popsána klinicky významná zlepšení kvality života nezávisle na plicních funkcích. Nábor stlačených plic, obnovení elastického zpětného rázu a přesměrování proudění vzduchu jsou některé z postulovaných účinků, které se pravděpodobně týkají malých dýchacích cest. To lze zkoumat například pomocí vícenásobného vymývání dusíkem z dechu (MBNW), což je citlivý marker onemocnění malých dýchacích cest a může měřit nehomogenitu ventilace, funkční reziduální kapacitu a odhadnout objemy zachycených plynů. Impulzní oscilometrie (IOS) poskytuje informace o odporu a reaktanci dýchacích cest (míra poddajnosti) a rozlišuje mezi velkým a malým odporem dýchacích cest.