LVR em enfisema grave usando instilação broncoscópica de sangue autólogo em combinação com válvulas intrabrônquicas (BLOOD-VALVES)

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um termo genérico que abrange duas entidades que causam falta de ar progressiva e incapacitante. O enfisema é um processo destrutivo dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, com perda do tecido das trocas gasosas, da retração elástica e da amarração circunferencial das pequenas vias aéreas, levando ao seu colapso na expiração forçada. A bronquite crônica é um distúrbio dos brônquios que causa produção excessiva e mobilização prejudicada de muco. O aumento do tônus ​​parassimpático e a remodelação progressiva das vias aéreas prejudicam a resposta aos broncodilatadores. A hiperinsuflação estática e dinâmica com tórax persistentemente expandido e diafragmas achatados, apesar do uso crescente de músculos respiratórios acessórios, resulta em uma bomba respiratória desvantajosa.

Pacientes com enfisema grave e hiperinsuflação podem se beneficiar de técnicas de redução do volume pulmonar projetadas para reduzir o aprisionamento de gás e melhorar o fluxo de ar, a parede torácica e a mecânica pulmonar. A melhor evidência existe para a cirurgia de redução do volume pulmonar (LVRS), que, no entanto, não é isenta de riscos e há um interesse crescente no desenvolvimento de técnicas de redução broncoscópica do volume pulmonar (BLVR), incluindo a colocação de válvulas intrabrônquicas e instilação broncoscópica de produtos sanguíneos, que demonstraram individualmente melhorar a função pulmonar, a capacidade de exercício e a qualidade de vida.

A maior parte da experiência na redução broncoscópica do volume pulmonar foi com válvulas endobrônquicas que foram introduzidas em 2001. As válvulas unidirecionais são inseridas nas vias aéreas segmentares para desinflar os lobos mais enfisematosos do pulmão, permitindo que o tecido doente comprometido se expanda e recupere sua função. A redução da hiperinsuflação e melhora da função pulmonar, capacidade de exercício e qualidade de vida foram observadas com o uso da válvula intrabrônquica (IBV Valve System) da Olympus em pacientes com enfisema predominante no lobo superior. Essas melhorias são mais pronunciadas naqueles com fissuras lobares radiologicamente intactas, uma observação substituta que indica uma ausência de ventilação colateral, que pode ser confirmada usando o sistema de cateter balão Chartis. Uma abordagem combinada de análise de fissuras por TC e medição de Chartis é sugerida para garantir a seleção apropriada de pacientes.

A instilação broncoscópica de agentes biológicos como fibrinogênio, trombina ou sangue autólogo nas vias aéreas subsegmentares induz redução do volume pulmonar inicialmente por obstrução das vias aéreas e atelectasia de reabsorção seguida de reação inflamatória localizada levando a remodelação tecidual em nível alveolar, com fibrose e contração de o lóbulo alvo. Ao contrário da válvula intrabrônquica, a ventilação colateral não é um problema, parecendo não influenciar o resultado. O custo compara favoravelmente com o de implantes protéticos. Dados preliminares dos ensaios de fase 1 e 2 usando fibrinogênio e trombina em pacientes com enfisema predominante no lobo superior demonstraram melhorias na função pulmonar, capacidade de exercício e escores de qualidade de vida até 6 meses, com tendência a melhores resultados naqueles que receberam 20mls (versus 10mls) para cada um dos oito locais sub-segmentares (quatro por lobo superior). A maioria dos pacientes apresentou reação inflamatória autolimitada caracterizada por febre, mal-estar, falta de ar, dor torácica pleurítica e/ou leucocitose em 24 horas. 11 de 50 pacientes (22%) na fase 2 experimentaram uma exacerbação da DPOC relacionada ao procedimento comparável a outras formas de redução endoscópica do volume pulmonar. Resultados fisiológicos e sintomáticos semelhantes foram observados em pacientes com enfisema homogêneo com instilação de 20mls (versus 10mls) por subsegmento. Bakeer et al compararam a redução broncoscópica do volume pulmonar em pacientes com enfisema heterogêneo usando sangue autólogo (n=7) com cola de fibrina (n=8). Em 12 semanas, melhorias estatisticamente significativas em hiperinsuflação, função pulmonar, capacidade de exercício (6MWT) e escores de qualidade de vida foram observadas em ambos os grupos. As exacerbações da DPOC foram menores em comparação com estudos anteriores, o que os autores sugerem que pode ser devido ao uso de um cateter de balão de lúmen triplo protegendo os subsegmentos circundantes de transbordamento e respostas inflamatórias não intencionais.

A perspectiva de ampliar a elegibilidade para implante de válvula intrabrônquica para aqueles com ventilação colateral tratados com sangue autólogo é atraente e ainda não estudada.

Além disso, os mecanismos de ação das válvulas intrabrônquicas e da instilação de sangue autólogo não são totalmente compreendidos e podem se estender além da redução do volume pulmonar. Em procedimentos valvares em que a redução de volume não foi alcançada, foram descritas melhorias clinicamente significativas na qualidade de vida independente da função pulmonar. Recrutamento do pulmão comprimido, restauração da retração elástica e redirecionamento do fluxo aéreo são alguns dos efeitos postulados que provavelmente envolvem as pequenas vias aéreas. Isso pode ser investigado, por exemplo, com lavagem múltipla de nitrogênio respiratório (MBNW), que é um marcador sensível de doenças das pequenas vias aéreas e pode medir a falta de homogeneidade da ventilação, capacidade residual funcional e estimar os volumes de gás aprisionado. A oscilometria de impulso (IOS) fornece informações sobre a resistência e a reatância das vias aéreas (uma medida de complacência) e distingue entre a resistência das vias aéreas grandes e pequenas.