LVR vid svår emfysem med bronkoskopisk autolog blodinstillation i kombination med intrabronkialklaffar (BLOOD-VALVES)

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ett paraplybegrepp som omfattar två enheter som orsakar progressiv och i slutändan invalidiserande andnöd. Emfysem är en process som förstör luftrummen distalt om de terminala bronkiolerna, med förlust av gasutbytesvävnad, av elastisk rekyl och av periferiell tjudering av de små luftvägarna, vilket leder till att de kollapsar vid forcerad utandning. Kronisk bronkit är en störning i bronkierna som orsakar överproduktion och försämrad mobilisering av slem. Ökad parasympatisk tonus och progressiv ombyggnad av luftvägarna försämrar responsen på luftrörsvidgare. Statisk och dynamisk hyperinflation med en ihållande expanderad bröstkorg och tillplattade diafragma trots ökad användning av accessoriska andningsmuskler resulterar i en ofördelaktig andningspump.

Patienter med svår emfysem och hyperinflation kan dra nytta av tekniker för minskning av lungvolymen som är utformade för att minska gasinfångning och förbättra luftflödet, bröstväggen och lungmekaniken. De bästa bevisen finns för lungvolymreduktionskirurgi (LVRS), som dock inte är utan risk och det finns ett ökande intresse för utvecklingen av bronkoskopisk lungvolymreduktion (BLVR)-tekniker inklusive placering av intra-bronkialklaffar och bronkoskopisk instillation av blodprodukter, som individuellt har visat sig förbättra lungfunktion, träningskapacitet och livskvalitet.

Det mesta av erfarenheten av bronkoskopisk lungvolymreduktion har varit med endobronkialklaffar som introducerades 2001. Envägsventiler förs in i segmenterade luftvägar för att tömma de mest emfysematösa loberna i lungan, vilket gör det möjligt för komprometterad mindre sjuk vävnad att expandera och återfå sin funktion. Minskning av hyperinflation och förbättrad lungfunktion, träningskapacitet och livskvalitet har observerats vid användning av den intrabronkiala klaffen (IBV Valve System) från Olympus hos patienter med emfysem som dominerar övre loben. Dessa förbättringar är mest uttalade hos de med radiologiskt intakta lobarfissurer, en surrogatobservation som tros indikera frånvaro av kollateral ventilation, vilket kan bekräftas med Chartis ballongkatetersystem. En kombinerad metod för CT-fissuranalys och Chartis-mätning föreslås för att säkerställa lämpligt urval av patienter.

Bronkoskopisk instillation av biologiska medel som fibrinogen, trombin eller autologt blod i de subsegmentella luftvägarna inducerar lungvolymreduktion initialt genom luftvägsobstruktion och resorptionsatelektas följt av en lokaliserad inflammatorisk reaktion som leder till vävnadsremodellering på alveolär nivå, med fibros och kontraktion av målloben. Till skillnad från intrabronkialklaffen är kollateral ventilation inte ett problem, eftersom det verkar inte påverka resultatet. Kostnaden kan jämföras med protesimplantat. Preliminära data från fas 1- och 2-studier med fibrinogen och trombin hos patienter med överlobsdominerande emfysem visade förbättringar i lungfunktion, träningskapacitet och livskvalitetspoäng upp till 6 månader med en trend mot bättre resultat hos dem som fick 20 ml (motsvarande 10 ml) till var och en av åtta subsegmentala ställen (fyra per övre lob). De flesta patienter upplevde en självbegränsande inflammatorisk reaktion kännetecknad av feber, sjukdomskänsla, andnöd, pleuritisk bröstsmärta och/eller leukocytos inom 24 timmar. 11 av 50 patienter (22%) i fas 2 upplevde en procedurrelaterad KOL-exacerbation jämförbar med andra former av endoskopisk lungvolymminskning. Liknande fysiologiska och symtomatiska resultat observerades hos patienter med homogent emfysem med 20 ml (mot 10 ml) per subsegment-instillation. Bakeer et al jämförde bronkoskopisk lungvolymminskning hos patienter med heterogent emfysem med autologt blod (n=7) med fibrinlim (n=8). Vid 12 veckor observerades statistiskt signifikanta förbättringar av hyperinflation, lungfunktion, träningskapacitet (6MWT) och livskvalitetspoäng i båda grupperna. KOL-exacerbationer var färre jämfört med tidigare studier, vilket författarna föreslår kan bero på användningen av en ballongkateter med trippellumen som skyddar omgivande subsegment från överspill och oavsiktliga inflammatoriska svar.

Utsikten att bredda möjligheten för intra-bronkialklaffimplantation till att inkludera de med kollateral ventilation som behandlats med autologt blod är attraktivt och ännu inte studerat.

Dessutom är verkningsmekanismerna för intrabronkialklaffar och autolog blodinstillation inte helt klarlagda och kan sträcka sig bortom lungvolymreduktion. I klaffprocedurer där volymreduktion inte har uppnåtts har kliniskt betydelsefulla förbättringar av livskvalitet oberoende av lungfunktion beskrivits. Rekrytering av komprimerad lunga, återställande av elastisk rekyl och omdirigering av luftflödet är några av de postulerade effekterna som sannolikt involverar de små luftvägarna. Detta kan till exempel undersökas med multiple breath nitrogen washout (MBNW) som är en känslig markör för små luftvägssjukdomar och kan mäta ventilationsinhomogenitet, funktionell restkapacitet och uppskatta instängda gasvolymer. Impulsoscillometri (IOS) ger information om luftvägsmotstånd och reaktans (ett mått på följsamhet) och skiljer mellan stort och litet luftvägsmotstånd.