LVR при тяжелой эмфиземе с использованием бронхоскопической инстилляции аутологичной крови в сочетании с внутрибронхиальными клапанами (BLOOD-VALVES)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это общий термин, включающий два заболевания, вызывающих прогрессирующую и в конечном итоге приводящую к инвалидности одышку. Эмфизема представляет собой деструктивный процесс в дыхательных путях, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, с потерей газообменной ткани, эластической тягой и циркулярной фиксацией мелких дыхательных путей, что приводит к их коллапсу при форсированном выдохе. Хронический бронхит представляет собой заболевание бронхов, вызывающее избыточную продукцию и нарушение мобилизации слизи. Повышенный парасимпатический тонус и прогрессирующее ремоделирование дыхательных путей ухудшают реакцию на бронходилататоры. Статическая и динамическая гиперинфляция с постоянно расширенной грудной клеткой и уплощенной диафрагмой, несмотря на увеличение использования вспомогательных дыхательных мышц, приводит к нарушению дыхательной помпы.

Пациентам с тяжелой эмфиземой и гиперинфляцией могут помочь методы уменьшения объема легких, предназначенные для уменьшения газовых ловушек и улучшения воздушного потока, грудной стенки и механики легких. Имеются наилучшие доказательства для хирургии уменьшения объема легких (LVRS), которая, однако, не лишена риска, и растет интерес к разработке методов бронхоскопического уменьшения объема легких (BLVR), включая установку внутрибронхиальных клапанов и бронхоскопическую инстилляцию продуктов крови, которые, как было показано индивидуально, улучшают функцию легких, переносимость физических нагрузок и качество жизни.

Большая часть опыта бронхоскопического уменьшения объема легких связана с эндобронхиальными клапанами, которые были представлены в 2001 году. Односторонние клапаны вставляются в сегментарные дыхательные пути для сдувания наиболее эмфизематозных долей легкого, позволяя скомпрометированным менее пораженным тканям расширяться и восстанавливать свою функцию. Уменьшение гиперинфляции и улучшение функции легких, толерантности к физической нагрузке и качества жизни наблюдались при использовании внутрибронхиального клапана (клапанная система IBV) компании Olympus у пациентов с эмфиземой с преобладанием верхней доли. Эти улучшения наиболее выражены у пациентов с рентгенологически интактными долевыми щелями, суррогатное наблюдение, которое, как полагают, указывает на отсутствие коллатеральной вентиляции, что может быть подтверждено с помощью баллонной катетерной системы Chartis. Предлагается комбинированный подход КТ-анализа фиссур и измерений по шкале Chartis для обеспечения надлежащего отбора пациентов.

Бронхоскопическая инстилляция биологических агентов, таких как фибриноген, тромбин или аутологичная кровь, в субсегментарные дыхательные пути вызывает уменьшение объема легких первоначально за счет обструкции дыхательных путей и резорбции ателектаза с последующей локализованной воспалительной реакцией, приводящей к ремоделированию ткани на альвеолярном уровне с фиброзом и сужением легких. целевая доля. В отличие от внутрибронхиального клапана, коллатеральная вентиляция не представляет проблемы и, по-видимому, не влияет на результат. Стоимость выгодно отличается от стоимости протезов на имплантатах. Предварительные данные исследований фазы 1 и 2 с использованием фибриногена и тромбина у пациентов с эмфиземой с преобладанием верхней доли продемонстрировали улучшение функции легких, толерантности к физической нагрузке и показателей качества жизни на срок до 6 месяцев с тенденцией к лучшим результатам у тех, кто получал 20 мл (по сравнению с 10 мл) в каждый из восьми субсегментарных участков (по четыре на верхнюю долю). У большинства пациентов наблюдалась самокупирующаяся воспалительная реакция, характеризующаяся лихорадкой, недомоганием, одышкой, плевритной болью в груди и/или лейкоцитозом в течение 24 часов. У 11 из 50 пациентов (22%) в фазе 2 возникло связанное с процедурой обострение ХОБЛ, сравнимое с другими формами эндоскопического уменьшения объема легких. Сходные физиологические и симптоматические результаты наблюдались у пациентов с гомогенной эмфиземой при инстилляции 20 мл (по сравнению с 10 мл) на субсегмент. Baker и соавт. сравнили бронхоскопическое уменьшение объема легких у пациентов с гетерогенной эмфиземой с использованием аутологичной крови (n=7) и фибринового клея (n=8). Через 12 недель в обеих группах наблюдались статистически значимые улучшения показателей гиперинфляции, функции легких, переносимости физической нагрузки (6MWT) и качества жизни. Обострений ХОБЛ было меньше по сравнению с более ранними исследованиями, что, как предполагают авторы, может быть связано с использованием трехпросветного баллонного катетера, защищающего окружающие субсегменты от переполнения и непреднамеренных воспалительных реакций.

Перспектива расширения права на имплантацию внутрибронхиального клапана для включения пациентов с коллатеральной вентиляцией с использованием аутологичной крови привлекательна и еще не изучена.

Кроме того, механизмы действия внутрибронхиальных клапанов и инстилляций аутологичной крови до конца не изучены и могут выходить за рамки уменьшения объема легких. Описано клинически значимое улучшение качества жизни при вмешательствах на клапанах, при которых не удалось добиться уменьшения объема, независимо от функции легких. Рекрутинг сжатого легкого, восстановление эластической тяги и перенаправление воздушного потока — вот некоторые из постулируемых эффектов, которые, вероятно, затрагивают малые дыхательные пути. Это можно исследовать, например, с помощью многократного вымывания азота при дыхании (MBNW), которое является чувствительным маркером заболевания мелких дыхательных путей и может измерять неоднородность вентиляции, функциональную остаточную емкость и оценивать объемы захваченного газа. Импульсная осциллометрия (ИОС) дает информацию о сопротивлении и реактивном сопротивлении дыхательных путей (показатель комплайнса) и различает большое и малое сопротивление дыхательных путей.