LVR w ciężkiej rozedmie płuc przy użyciu bronchoskopowej autologicznej wlewki krwi w połączeniu z zastawkami wewnątrzoskrzelowymi (BLOOD-VALVES)

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to ogólny termin obejmujący dwie jednostki powodujące postępującą i ostatecznie powodującą niepełnosprawność duszność. Rozedma jest procesem niszczącym przestrzenie powietrzne dystalne od końcowych oskrzelików, z utratą tkanki wymiany gazowej, elastycznego odrzutu i obwodowego uwięzienia małych dróg oddechowych, co prowadzi do ich zapadnięcia się podczas wymuszonego wydechu. Przewlekłe zapalenie oskrzeli to schorzenie oskrzeli powodujące nadmierną produkcję i upośledzoną mobilizację śluzu. Zwiększone napięcie przywspółczulne i postępująca przebudowa dróg oddechowych upośledza odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela. Statyczna i dynamiczna hiperinflacja z uporczywie rozdętą klatką piersiową i spłaszczonymi przeponami pomimo zwiększonego wykorzystania dodatkowych mięśni oddechowych skutkuje upośledzoną pompą oddechową.

Pacjenci z ciężką rozedmą płuc i hiperinflacją mogą odnieść korzyści z technik zmniejszania objętości płuc, których celem jest ograniczenie uwięzienia gazu i poprawa przepływu powietrza, ściany klatki piersiowej i mechaniki płuc. Istnieją najlepsze dowody na chirurgię zmniejszenia objętości płuc (LVRS), która jednak nie jest pozbawiona ryzyka i istnieje coraz większe zainteresowanie rozwojem technik bronchoskopowej redukcji objętości płuc (BLVR), w tym umieszczania zastawek wewnątrzoskrzelowych i bronchoskopowego wkraplania produktów krwiopochodnych, które, jak wykazano indywidualnie, poprawiają czynność płuc, wydolność wysiłkową i jakość życia.

Większość doświadczeń w bronchoskopowej redukcji objętości płuc pochodzi z zastawek dooskrzelowych wprowadzonych w 2001 roku. Zastawki jednokierunkowe są wprowadzane do segmentowych dróg oddechowych w celu opróżnienia najbardziej rozedmowych płatów płuc, umożliwiając rozszerzenie uszkodzonej, mniej chorej tkanki i odzyskanie jej funkcji. Zmniejszenie hiperinflacji i poprawę czynności płuc, wydolności wysiłkowej i jakości życia zaobserwowano po zastosowaniu zastawki wewnątrzoskrzelowej (IBV Valve System) firmy Olympus u pacjentów z rozedmą górnego płata płuc. Te ulepszenia są najbardziej widoczne u osób z radiologicznie nienaruszonymi szczelinami płatowymi, co jest obserwacją zastępczą, która ma wskazywać na brak wentylacji obocznej, co można potwierdzić za pomocą systemu cewnika balonowego Chartis. Sugeruje się połączenie analizy szczeliny CT i pomiaru metodą Chartisa, aby zapewnić odpowiedni dobór pacjentów.

Bronchoskopowe wkroplenie czynników biologicznych, takich jak fibrynogen, trombina lub krew autologiczna do podsegmentowych dróg oddechowych, powoduje zmniejszenie objętości płuc, początkowo przez niedrożność dróg oddechowych i niedodmę resorpcyjną, po której następuje miejscowa reakcja zapalna prowadząca do przebudowy tkanki na poziomie pęcherzyków płucnych, ze zwłóknieniem i skurczem dróg oddechowych. płat docelowy. W przeciwieństwie do zastawki wewnątrzoskrzelowej, wentylacja oboczna nie stanowi problemu i wydaje się, że nie wpływa na wynik. Koszt wypada korzystnie w porównaniu z kosztami implantów protetycznych. Wstępne dane z badań fazy 1 i 2 z użyciem fibrynogenu i trombiny u pacjentów z rozedmą płuc z przewagą płata górnego wykazały poprawę czynności płuc, wydolności wysiłkowej i jakości życia do 6 miesięcy z tendencją do lepszych wyników u osób otrzymujących 20 ml (w porównaniu z 10 ml) do każdego z ośmiu miejsc podsegmentowych (cztery na górny płat). U większości pacjentów w ciągu 24 godzin wystąpiła samoograniczająca się reakcja zapalna charakteryzująca się gorączką, złym samopoczuciem, dusznością, bólem opłucnowym w klatce piersiowej i (lub) leukocytozą. U 11 z 50 pacjentów (22%) w fazie 2 wystąpiło związane z zabiegiem zaostrzenie POChP porównywalne z innymi formami endoskopowego zmniejszenia objętości płuc. Podobne wyniki fizjologiczne i objawowe obserwowano u pacjentów z jednorodną rozedmą płuc po wkropleniu 20 ml (w porównaniu z 10 ml) na podsegment. Bakeer i wsp. porównali bronchoskopową redukcję objętości płuc u pacjentów z heterogenną rozedmą płuc przy użyciu autologicznej krwi (n=7) z klejem fibrynowym (n=8). Po 12 tygodniach w obu grupach zaobserwowano statystycznie istotną poprawę hiperinflacji, czynności płuc, wydolności wysiłkowej (6MWT) i jakości życia. Zaostrzenia POChP były rzadsze w porównaniu z wcześniejszymi badaniami, co, jak sugerują autorzy, może wynikać z zastosowania trójkanałowego cewnika balonowego chroniącego otaczające podsegmenty przed nadmiernym rozlaniem i niezamierzonymi reakcjami zapalnymi.

Perspektywa rozszerzenia uprawnień do implantacji zastawki wewnątrzoskrzelowej na osoby z wentylacją oboczną leczoną krwią autologiczną jest atrakcyjna i nie została jeszcze zbadana.

Ponadto mechanizmy działania zastawek dooskrzelowych i wkraplania autologicznej krwi nie są w pełni poznane i mogą wykraczać poza redukcję objętości płuc. W przypadku zabiegów zastawkowych, w których nie osiągnięto zmniejszenia objętości, opisano klinicznie znaczącą poprawę jakości życia, niezależną od czynności płuc. Rekrutacja ściśniętego płuca, przywrócenie elastycznego odrzutu i przekierowanie przepływu powietrza to niektóre z postulowanych efektów, które prawdopodobnie dotyczą małych dróg oddechowych. Można to zbadać na przykład za pomocą wypłukiwania azotu z wielu oddechów (MBNW), które jest czułym markerem chorób małych dróg oddechowych i może mierzyć niejednorodność wentylacji, funkcjonalną pojemność resztkową i oszacować objętości uwięzionych gazów. Oscylometria impulsowa (IOS) dostarcza informacji na temat oporu dróg oddechowych i reaktancji (miara podatności) oraz rozróżnia duży i mały opór dróg oddechowych.