LVR nell'enfisema grave mediante instillazione di sangue autologo broncoscopico in combinazione con valvole intrabronchiali (BLOOD-VALVES)

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un termine generico che comprende due entità che causano dispnea progressiva e infine invalidante. L'enfisema è un processo distruttivo degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, con perdita del tessuto di scambio gassoso, del ritorno elastico e dell'imprigionamento circonferenziale delle piccole vie aeree che porta al loro collasso in espirazione forzata. La bronchite cronica è un disturbo dei bronchi che causa un'eccessiva produzione e una ridotta mobilizzazione del muco. L'aumento del tono parasimpatico e il progressivo rimodellamento delle vie aeree compromettono la risposta ai broncodilatatori. L'iperinflazione statica e dinamica con un torace costantemente espanso e diaframmi appiattiti nonostante l'uso crescente dei muscoli respiratori accessori si traduce in una pompa respiratoria svantaggiata.

I pazienti con enfisema grave e iperinflazione possono trarre beneficio dalle tecniche di riduzione del volume polmonare progettate per ridurre l'intrappolamento di gas e migliorare il flusso aereo, la parete toracica e la meccanica polmonare. La migliore evidenza esiste per la chirurgia di riduzione del volume polmonare (LVRS), che tuttavia non è priva di rischi e c'è un crescente interesse per lo sviluppo di tecniche di riduzione del volume polmonare broncoscopico (BLVR) compreso il posizionamento di valvole intra-bronchali e l'instillazione broncoscopica di emoderivati, che hanno dimostrato individualmente di migliorare la funzione polmonare, la capacità di esercizio e la qualità della vita.

La maggior parte dell'esperienza nella riduzione del volume polmonare broncoscopico si è avuta con le valvole endobronchiali introdotte nel 2001. Le valvole unidirezionali vengono inserite nelle vie aeree segmentali per sgonfiare i lobi più enfisematosi del polmone, consentendo al tessuto meno malato compromesso di espandersi e riacquistare la sua funzione. La riduzione dell'iperinflazione e il miglioramento della funzionalità polmonare, della capacità di esercizio e della qualità della vita sono stati osservati utilizzando la valvola intrabronchiale (IBV Valve System) di Olympus in pazienti con enfisema con predominanza del lobo superiore. Questi miglioramenti sono più pronunciati in quelli con fessure lobari radiologicamente intatte, un'osservazione surrogata pensata per indicare un'assenza di ventilazione collaterale, che può essere confermata utilizzando il sistema di catetere a palloncino Chartis. Si suggerisce un approccio combinato di analisi della fessura TC e misurazione di Chartis per garantire la selezione appropriata dei pazienti.

L'instillazione broncoscopica di agenti biologici come fibrinogeno, trombina o sangue autologo nelle vie aeree sub-segmentali induce inizialmente una riduzione del volume polmonare per ostruzione delle vie aeree e atelettasia da riassorbimento seguita da una reazione infiammatoria localizzata che porta al rimodellamento tissutale a livello alveolare, con fibrosi e contrazione del il lobo bersaglio. A differenza della valvola intrabronchiale, la ventilazione collaterale non è un problema, sembra non influenzare l'esito. Il costo si confronta favorevolmente con quello degli impianti protesici. I dati preliminari degli studi di fase 1 e 2 che utilizzano fibrinogeno e trombina in pazienti con enfisema con predominanza del lobo superiore hanno dimostrato miglioramenti della funzionalità polmonare, della capacità di esercizio e dei punteggi della qualità della vita fino a 6 mesi con una tendenza verso risultati migliori in coloro che hanno ricevuto 20 ml (rispetto a 10 ml) a ciascuno degli otto siti sub-segmentali (quattro per lobo superiore). La maggior parte dei pazienti ha manifestato una reazione infiammatoria autolimitante caratterizzata da febbre, malessere, respiro corto, dolore toracico pleurico e/o leucocitosi entro 24 ore. 11 pazienti su 50 (22%) nella fase 2 hanno manifestato una riacutizzazione della BPCO correlata alla procedura paragonabile ad altre forme di riduzione del volume polmonare endoscopico. Esiti fisiologici e sintomatici simili sono stati osservati in pazienti con enfisema omogeneo con instillazione di 20 ml (rispetto a 10 ml) per sottosegmento. Baker et al hanno confrontato la riduzione del volume polmonare broncoscopico in pazienti con enfisema eterogeneo utilizzando sangue autologo (n=7) con colla di fibrina (n=8). A 12 settimane, in entrambi i gruppi sono stati osservati miglioramenti statisticamente significativi nei punteggi di iperinflazione, funzionalità polmonare, capacità di esercizio (6MWT) e qualità della vita. Le riacutizzazioni della BPCO sono state inferiori rispetto agli studi precedenti, il che, secondo gli autori, potrebbe essere dovuto all'uso di un catetere a palloncino a triplo lume che protegge i sottosegmenti circostanti dall'eccessivo versamento e da risposte infiammatorie indesiderate.

La prospettiva di ampliare l'ammissibilità per l'impianto di valvole intra-bronchiali per includere quelli con ventilazione collaterale trattata con sangue autologo è allettante e non ancora studiata.

Inoltre, i meccanismi di azione delle valvole intrabronchiali e dell'instillazione di sangue autologo non sono completamente compresi e possono estendersi oltre la riduzione del volume polmonare. Nelle procedure valvolari in cui non è stata raggiunta la riduzione del volume, sono stati descritti miglioramenti clinicamente significativi nella qualità della vita indipendentemente dalla funzione polmonare. Il reclutamento del polmone compresso, il ripristino del ritorno elastico e il reindirizzamento del flusso aereo sono alcuni degli effetti postulati che potrebbero coinvolgere le piccole vie aeree. Ciò può essere studiato, ad esempio, con il lavaggio multiplo dell'azoto nel respiro (MBNW), che è un marcatore sensibile della malattia delle piccole vie aeree e può misurare la disomogeneità della ventilazione, la capacità residua funzionale e stimare i volumi di gas intrappolati. L'oscillometria a impulsi (IOS) fornisce informazioni sulla resistenza e sulla reattanza delle vie aeree (una misura della compliance) e distingue tra resistenza delle grandi e piccole vie aeree.