LVR en enfisema severo mediante instilación broncoscópica de sangre autóloga en combinación con válvulas intrabronquiales (BLOOD-VALVES)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un término general que abarca dos entidades que causan disnea progresiva y, en última instancia, incapacitante. El enfisema es un proceso que destruye los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con pérdida de tejido de intercambio gaseoso, de retroceso elástico y de anclaje circunferencial de las vías respiratorias pequeñas que conduce a su colapso en la espiración forzada. La bronquitis crónica es un trastorno de los bronquios que provoca una producción excesiva y una movilización alterada de la mucosidad. El aumento del tono parasimpático y la remodelación progresiva de las vías respiratorias alteran la respuesta a los broncodilatadores. La hiperinflación estática y dinámica con un tórax persistentemente expandido y diafragmas aplanados a pesar del uso creciente de los músculos respiratorios accesorios da como resultado una bomba respiratoria desventajosa.

Los pacientes con enfisema grave e hiperinsuflación pueden beneficiarse de las técnicas de reducción del volumen pulmonar diseñadas para reducir el atrapamiento de gases y mejorar el flujo de aire, la pared torácica y la mecánica pulmonar. Existe la mejor evidencia para la cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS), que sin embargo no está exenta de riesgos y existe un interés creciente en el desarrollo de técnicas de reducción de volumen pulmonar broncoscópicas (BLVR) que incluyen la colocación de válvulas intrabronquiales y la instilación broncoscópica de hemoderivados, que han demostrado individualmente que mejoran la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

La mayor parte de la experiencia en la reducción broncoscópica del volumen pulmonar ha sido con válvulas endobronquiales que se introdujeron en 2001. Se insertan válvulas unidireccionales en las vías respiratorias segmentarias para desinflar los lóbulos más enfisematosos del pulmón, lo que permite que el tejido menos afectado se expanda y recupere su función. Se ha observado una reducción de la hiperinsuflación y una mejora de la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida utilizando la válvula intrabronquial (IBV Valve System) de Olympus en pacientes con enfisema predominante en el lóbulo superior. Estas mejoras son más pronunciadas en aquellos con fisuras lobares radiológicamente intactas, una observación sustituta que se cree que indica una ausencia de ventilación colateral, que puede confirmarse usando el sistema de catéter con balón Chartis. Se sugiere un enfoque combinado de análisis de fisura por TC y medición de Chartis para garantizar la selección adecuada de pacientes.

La instilación broncoscópica de agentes biológicos como fibrinógeno, trombina o sangre autóloga en las vías respiratorias subsegmentarias induce una reducción del volumen pulmonar inicialmente por obstrucción de las vías respiratorias y atelectasia de reabsorción, seguida de una reacción inflamatoria localizada que conduce a una remodelación tisular a nivel alveolar, con fibrosis y contracción de las vías respiratorias. el lóbulo objetivo. A diferencia de la válvula intrabronquial, la ventilación colateral no es un problema y parece no influir en el resultado. El costo se compara favorablemente con el de los implantes protésicos. Los datos preliminares de los ensayos de fase 1 y 2 que utilizaron fibrinógeno y trombina en pacientes con enfisema predominante en el lóbulo superior demostraron mejoras en la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y las puntuaciones de calidad de vida hasta los 6 meses con una tendencia hacia mejores resultados en aquellos que recibieron 20 ml (frente a 10 ml) a cada uno de los ocho sitios subsegmentarios (cuatro por lóbulo superior). La mayoría de los pacientes experimentaron una reacción inflamatoria autolimitada caracterizada por fiebre, malestar general, dificultad para respirar, dolor torácico pleurítico y/o leucocitosis dentro de las 24 horas. 11 de 50 pacientes (22 %) en la fase 2 experimentaron una exacerbación de la EPOC relacionada con el procedimiento comparable a otras formas de reducción endoscópica del volumen pulmonar. Se observaron resultados fisiológicos y sintomáticos similares en pacientes con enfisema homogéneo con 20 ml (frente a 10 ml) por instilación de subsegmento. Bakeer et al compararon la reducción del volumen pulmonar por broncoscopia en pacientes con enfisema heterogéneo usando sangre autóloga (n=7) con pegamento de fibrina (n=8). A las 12 semanas, se observaron mejoras estadísticamente significativas en la hiperinflación, la función pulmonar, la capacidad de ejercicio (6MWT) y las puntuaciones de calidad de vida en ambos grupos. Las exacerbaciones de la EPOC fueron menores en comparación con estudios anteriores, lo que, según sugieren los autores, puede deberse al uso de un catéter con globo de triple lumen que protege los subsegmentos circundantes del desbordamiento y las respuestas inflamatorias no deseadas.

La perspectiva de ampliar la elegibilidad para el implante de válvula intrabronquial para incluir a aquellos con ventilación colateral tratados con sangre autóloga es atractiva y aún no se ha estudiado.

Además, los mecanismos de acción de las válvulas intrabronquiales y de la instilación de sangre autóloga no se comprenden completamente y pueden extenderse más allá de la reducción del volumen pulmonar. En los procedimientos valvulares en los que no se ha logrado la reducción del volumen, se han descrito mejoras clínicamente significativas en la calidad de vida independientemente de la función pulmonar. El reclutamiento del pulmón comprimido, la restauración del retroceso elástico y la redirección del flujo de aire son algunos de los efectos postulados que probablemente afecten a las vías respiratorias pequeñas. Esto se puede investigar, por ejemplo, con el lavado de nitrógeno de respiración múltiple (MBNW), que es un marcador sensible de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y puede medir la falta de homogeneidad de la ventilación, la capacidad residual funcional y estimar los volúmenes de gas atrapado. La oscilometría de impulso (IOS) proporciona información sobre la resistencia y la reactancia de las vías respiratorias (una medida de cumplimiento) y distingue entre resistencias grandes y pequeñas de las vías respiratorias.