Fetoskopická oprava izolované fetální spina bifida

Spina bifida je vrozená anomálie, která vzniká v důsledku neúplného uzavření neurální trubice mezi 22. a 28. embryologickým dnem. Její incidence je přibližně 2-4 případy na 10 000 porodů a je považována za nejčastější vrozenou anomálii centrálního nervového systému, která je kompatibilní se životem (CDC). Otevřená spina bifida se může projevit jako plochý defekt bez obalu (myeloschíza), může mít membránový obal (meningokéla) nebo může být tekutina vytlačena do vaku naplněného tekutinou (myelomeningokéla nebo MMC). Spina bifida může vést k celoživotním následkům, které jsou výsledkem dodatečného poškození nervového systému, ke kterému dochází během života plodu v důsledku anomálie v míše. Posun mozkového kmene směrem dolů má za následek herniaci zadního mozku a malformaci Chiari II během života plodu, což vede k nekomunikujícímu hydrocefalu. Současně vede intrauterinní poranění exponovaných nervových elementů k neurologické dysfunkci.

I přes zlepšenou péči a technologii je dvouleté přežití postižených jedinců 75 %. Potřeba ventrikuloperitoneálního zkratu pro hydrocefalii souvisí s úrovní léze a pohybuje se mezi 88–97 % u torakolumbálních lézí. Umístění shuntu samo o sobě je spojeno s komplikacemi, jako je obstrukce, infekce a posunutí vyžadující opakované revize shuntu již v prvním roce života. Většina (75 %) pacientů s hydrocefalií má radiologický důkaz malformace Arnold-Chiari II (herniace zadního mozku, abnormality mozkového kmene a malá zadní jáma), které jsou spojeny s příznaky apnoe, potížemi s polykáním, kvadruparézou, problémy s rovnováhou, a koordinační potíže. Úroveň léze také koreluje s funkční motorickou úrovní; obecně se míra upoutání na invalidní vozík zvyšuje ze 17 % u sakrálních lézí na 90 % pacientů s lézemi na úrovni hrudníku. Téměř 90 % kojenců se spina bifida vyžaduje zásah kvůli deformaci chodidla, aby bylo možné provádět zátěžové aktivity. Komplikace střev a močových cest jsou běžné, a zatímco děti s rozštěpem páteře mohou dosáhnout normální inteligence, jsou vystaveny riziku neurokognitivních a jazykových obtíží, které mohou ovlivnit školní výkon a schopnost samostatného života. Získaná postižení mají tendenci se prohlubovat do dospělosti a jsou připisována vysoké míře neočekávaných úmrtí. Celkově je nejčastější formou spina bifida MMC spojená s hydrocefalií, paralýzou dolních končetin a dysfunkcí střev a močového měchýře.

Předpokládá se, že konečný neurologický deficit, ke kterému dochází u MMC a který je zjištěn při narození, pochází ze dvou mechanismů. Za prvé, jde o anatomickou abnormalitu relativně normální míchy, která se pak sekundárně poškodí nitroděložním prostředím vystavením plodové vodě, přímým traumatem, hydrodynamickým tlakem nebo jejich kombinací. Tato „hypotéza dvou zásahů“ je založena na pozorování, že progresivní neurologické poškození se vyvíjí u plodů s MMC v průběhu gestace a vede k nevratnému neurologickému poškození při narození. Potenciální schopnost zmírnit sekundární poškození způsobená expozicí prostředí in utero dala vzniknout konceptu fetální chirurgie pro opravu MMC.

Prenatální diagnózu MMC s Chiari II malformací lze stanovit ultrazvukem téměř ve všech případech mezi 14.–20. týdnem gestace a ve druhém trimestru je diagnóza 97 % senzitivní a 100 % specifická. V souladu s tím mohou být potenciální kandidáti na prenatální opravu identifikováni brzy v těhotenství, přičemž je ponechán dostatečný čas na podrobné anatomické hodnocení, genetické zpracování a multidisciplinární poradenství pacientům.

Vzhledem k celoživotní morbiditě spojené s tímto stavem a schopnosti přesně stanovit prenatální diagnózu spina bifida byla pojata myšlenka in-utero operace ke zlepšení výsledků. Rané studie na zvířatech a následné pilotní studie na lidech položily základy pro studii Management of Myelomeningocele Study (zkouška MOMS). Zatímco zvířecí modely podporovaly koncept teorie dvou zásahů a princip zlepšené neurologické funkce po in utero opravě, tato zjištění nemohla být přímo extrapolována na aplikaci u lidí. Národní institut zdraví (NIH) sponzoroval multicentrickou randomizovanou studii MOMS, která porovnávala výsledky mezi prenatální opravou MMC a standardní postnatální léčbou. Prenatální oprava MMC byla provedena mezi 19-25 6/7 týdnem gestačního věku. Oprava plodu zahrnuje dvou až třívrstvý uzávěr podobný neonatální chirurgii. Nervový plakod je ostře odříznut od okolní tkáně. Tvrdá plena a myofasciální laloky jsou poté znovu aproximovány přes nervový plak. K uzavření kůže se pak použije běžící steh. Krytí musí být zcela „vodotěsné“, aby se zabránilo úniku mozkomíšního moku přes defekt MMC, který vede k herniaci zadního mozku, aby se zabránilo expozici plodové vody, která poškozuje nervové tkáně v defektu MMC. Děloha byla uzavřena ve dvou vrstvách (běžící uzávěr a přerušované pobytové stehy) a poté překryta omentální chlopní. Po prenatální opravě MMC zůstaly pacientky v blízkosti fetálního chirurgického centra až do porodu císařským řezem.

Studie prokázala, že prenatální reparace MMC byla spojena s významně nižší mírou shuntování a herniace zadního mozku a produkovala lepší motorické výsledky. Ve skupině prenatální chirurgie byla funkční motorická úroveň lepší o dvě nebo více úrovní oproti anatomické úrovni u 32 % a lepší o jednu úroveň u 11 % ve srovnání s 12 % a 9 %, v tomto pořadí.

Mezi hlavní rizika prenatální operace pro plod patří separace chorioamniotické membrány (26 % vs. 0 %, p < 0,001), spontánní ruptura blan (46 vs. 8 % p < 0,001) a spontánní předčasný porod s předčasným porodem (38 oproti 14 %, p

Prenatální oprava MMC je spojena s významnými riziky pro matku, včetně plicního edému (6 %) a krevní transfuze při porodu (9 %). Hysterotomické ztenčení bylo pozorováno u 25 % žen a dehiscence dělohy a 1 % žen. Kromě toho mají ženy 14% riziko dehiscence jizvy v budoucích těhotenstvích a vždy vyžadují porod císařským řezem. Důvod zvýšeného výskytu těchto komplikací souvisí s povahou otevřeného výkonu plodu, který zahrnuje mnohostranný invazivní přístup zahrnující mateřskou laparotomii, velkou hysterotomii se svorkováním okraje dělohy a otevřenou fetální opravu defektu spina bifida, která může zahrnují manipulaci a vystavení plodu po významnou dobu. Nicméně studie MOMS prokázala významný přínos pro plod a novorozence. Zatímco mateřská rizika zůstávají významná, prenatální oprava MMC byla přijata jako uznávaný standard péče v celých Spojených státech.

Fetální endoskopická chirurgie v posledních několika desetiletích rychle pokročila a mnoho center fetální terapie je nyní schopno provádět řadu složitých procedur uvnitř dělohy. Vzhledem k tomu, že fetoskopie nabízí méně invazivní terapeutickou možnost než otevřená fetální chirurgie, bylo vynaloženo několik snah vyvinout tuto techniku ​​pro opravu MMC s cílem duplikovat příznivé účinky na plod a zároveň se vyhnout významné mateřské morbiditě. Byly hlášeny experimentální zkušenosti zvířat a lidí s fetoskopickou opravou MMC, které ukazují proveditelnost překrytí defektu náplastí, tmelem nebo úplnou opravou. Tyto fetoskopické opravy se obvykle provádějí pomocí alespoň dvou portů. Vzhledem ke složitým chirurgickým manipulacím, zejména při provádění náplastových uzávěrů, jsou operační časy dlouhé a jsou spojeny s významnými porodnickými morbiditami.

Manévrem spojeným se zlepšenou schopností provádět fetoskopickou opravu je intrauterinní insuflace oxidem uhličitým. To poskytuje suchou pracovní plochu pro chirurga k provedení uzávěru. Tým fetální terapie v Johns Hopkins Center for Fetal Therapy již dříve využíval intrauterinní insuflaci oxidu uhličitého (CO2) v situacích, kdy bylo vyžadováno suché chirurgické prostředí. Nedávno byla Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center popsána pomocí externalizovaného přístupu technika se dvěma porty pro fetoskopickou opravu MMC pod insuflací CO2. Tato technika využívá laparotomii k externalizaci dělohy, která pak může být umístěna pro přístup pomocí dvou chirurgických portů bez ohledu na umístění placenty. Po insuflaci CO2 a podání fetální anestezie se po ostré disekci plaku pomocí matracového stehu provede oprava MMC. Tento přístup je navržen tak, aby snížil mateřská porodnická rizika při zachování přínosů pro plod.

Tato technika využívá nízkotlakou distenzi děložního CO2 při 8-12 mmHg. Kromě toho je možná výrazně rychlejší oprava neurální trubice díky zlepšenému přístupu k plodu, schopnosti manipulovat s plodem do požadované polohy a lepšímu umístění portu v důsledku externalizované mateřské dělohy. V důsledku toho jsou zapotřebí pouze dva porty, které lze všít do dělohy, což umožňuje uzavřené těsnění a minimalizuje únik plynu. A konečně, nedávné pokroky v chirurgických nástrojích malého průměru (Storz 1,5 – 3 mm chirurgické sady) umožňují provedení kompletní chirurgické opravy fetoskopickým přístupem.

Účelem této studie je vyhodnotit proveditelnost provedení fetoskopické opravy rozštěpu páteře v nemocnici Johns Hopkins Hospital a fetální a mateřské výsledky po tomto přístupu.