Fetoscopisch herstel van geïsoleerde foetale spina bifida

Spina bifida is een aangeboren afwijking die het gevolg is van onvolledige sluiting van de neurale buis tussen 22 en 28 embryologische dagen. De incidentie is ongeveer 2-4 gevallen per 10.000 geboorten, en het wordt beschouwd als de meest voorkomende aangeboren afwijking van het centrale zenuwstelsel die verenigbaar is met het leven (CDC). Open spina bifida kan zich presenteren als een plat defect zonder bedekking (myeloschisis), het kan een vliezige bedekking hebben (meningocele), of de vloeistof kan geëxtrudeerd worden in een met vloeistof gevulde zak (myelomeningocele of MMC). Spina bifida kan leiden tot levenslange gevolgen die het gevolg zijn van een extra beschadiging van het zenuwstelsel die optreedt tijdens het leven van de foetus als gevolg van de anomalie in het ruggenmerg. Neerwaartse verplaatsing van de hersenstam resulteert in hernia van de achterhersenen en de misvorming van Chiari II tijdens het foetale leven, wat leidt tot niet-communicerende hydrocephalus. Tegelijkertijd leidt intra-uterien letsel aan blootgestelde neurale elementen tot neurologische disfunctie.

Ondanks verbeterde zorg en technologie is de 2-jaarsoverleving van getroffen personen 75%. De noodzaak van ventriculoperitoneale shunting voor hydrocefalie is gerelateerd aan het niveau van de laesie en varieert tussen 88-97% voor thoracolumbale laesies. Het plaatsen van een shunt op zichzelf gaat gepaard met complicaties zoals obstructie, infectie en verplaatsing, waardoor al in het eerste levensjaar herhaalde revisies van de shunt nodig zijn. De meerderheid (75%) van de patiënten met hydrocefalie heeft radiologisch bewijs van de misvorming van Arnold-Chiari II (achterhersenhernia, hersenstamafwijkingen en kleine achterste fossa), die gepaard gaan met symptomen van apneu, slikproblemen, quadriparese, evenwichtsproblemen, en coördinatieproblemen. Het laesieniveau correleert ook met het functionele motorische niveau; in het algemeen neemt het percentage rolstoelgebondenheid toe van 17% bij sacrale laesies tot 90% bij patiënten met laesies op thoracaal niveau. Bijna 90% van de baby's met spina bifida heeft een interventie nodig voor een voetafwijking om gewichtdragende activiteiten mogelijk te maken. Darm- en urinewegcomplicaties komen vaak voor, en hoewel kinderen met spina bifida een normale intelligentie kunnen bereiken, lopen ze risico op neurocognitieve en taalproblemen die van invloed kunnen zijn op schoolprestaties en het vermogen om zelfstandig te leven. De verworven handicaps hebben de neiging om toe te nemen in de volwassenheid en worden toegeschreven aan een hoog percentage onverwachte sterfgevallen. Over het algemeen is de meest voorkomende vorm van spina bifida MMC geassocieerd met hydrocefalie, verlamming van de onderste ledematen en darm- en blaasdisfunctie.

Het ultieme neurologische tekort dat optreedt bij MMC en dat bij de geboorte wordt vastgesteld, wordt verondersteld voort te komen uit twee mechanismen. Ten eerste is er een anatomische afwijking van een relatief normaal ruggenmerg dat vervolgens secundair wordt beschadigd door de intra-uteriene omgeving door blootstelling aan vruchtwater, direct trauma, hydrodynamische druk of een combinatie hiervan. Deze "hypothese met twee treffers" is gebaseerd op de waarneming dat progressieve neurologische schade zich ontwikkelt bij foetussen met MMC naarmate de zwangerschap vordert en resulteert in onomkeerbare neurologische schade bij de geboorte. Het potentiële vermogen om secundaire schade veroorzaakt door blootstelling aan de in utero-omgeving te verbeteren, leidde tot het concept van foetale chirurgie voor MMC-herstel.

De prenatale diagnose van MMC met Chiari II-misvorming kan in bijna alle gevallen tussen 14-20 weken zwangerschap worden vastgesteld door middel van echografie, en in het tweede trimester is de diagnose 97% sensitief en 100% specifiek. Dienovereenkomstig kunnen potentiële kandidaten voor prenataal herstel vroeg in de zwangerschap worden geïdentificeerd, waardoor er voldoende tijd overblijft voor gedetailleerde anatomische evaluatie, genetisch onderzoek en multidisciplinaire patiëntbegeleiding.

Vanwege de levenslange morbiditeit die met de aandoening gepaard gaat en het vermogen om nauwkeurig een prenatale diagnose van spina bifida te stellen, ontstond het idee van in-utero-chirurgie om de resultaten te verbeteren. Vroege dierstudies en daaropvolgende pilotstudies bij mensen legden de basis voor de Management of Myelomeningocele Study (MOMS-studie). Hoewel de diermodellen het concept van de twee-hit-theorie en het principe van verbeterde neurologische functie na in utero-herstel ondersteunden, konden deze bevindingen niet direct worden geëxtrapoleerd naar menselijke toepassing. De National Institutes of Health (NIH) sponsorde de multicenter gerandomiseerde MOMS-studie die de uitkomsten vergeleek tussen prenataal MMC-herstel en standaard postnataal management. Prenatale MMC-reparatie werd uitgevoerd tussen 19-25 6/7 weken zwangerschapsduur. Het herstel van de foetus omvat een sluiting van twee tot drie lagen, vergelijkbaar met neonatale chirurgie. De neurale placode wordt scherp losgesneden van het omliggende weefsel. De dura en myofasciale flappen worden dan opnieuw benaderd over de neurale placode. Een lopende hechting wordt vervolgens gebruikt om de huid te sluiten. De bedekking moet volledig "waterdicht" zijn om lekkage van hersenvocht door het MMC-defect te voorkomen, wat leidt tot hernia van de achterhersenen, om blootstelling aan vruchtwater te voorkomen, wat de neurale weefsels in het MMC-defect beschadigt. De baarmoeder werd in twee lagen gesloten (doorlopende sluiting en onderbroken hechtingen) en vervolgens afgedekt met een omentumflap. Na prenatale MMC-reparatie bleven de patiënten in de buurt van het centrum voor foetale chirurgie tot de bevalling via een keizersnede.

De studie toonde aan dat prenataal MMC-herstel geassocieerd was met een significant lager aantal shunts en hernia van de achterhersenen en betere motorische resultaten opleverde. In de groep prenatale chirurgie was het functionele motorische niveau twee of meer niveaus beter dan het anatomische niveau bij 32% en één niveau beter bij 11% vergeleken met respectievelijk 12% en 9%.

De belangrijkste risico's van prenatale chirurgie voor de foetus zijn scheiding van het chorioamnionmembraan (26% vs. 0%, p < 0,001), spontane breuk van de vliezen (46 vs. 8% p < 0,001) en spontane vroeggeboorte met vroeggeboorte (38 versus 14%, p

Prenatale MMC-reparatie gaat gepaard met aanzienlijke maternale risico's, waaronder longoedeem (6%) en bloedtransfusie bij de bevalling (9%). Verdunning van de hysterotomie werd waargenomen bij 25% van de vrouwen en dehiscentie van de baarmoeder en bij 1% van de vrouwen. Bovendien hebben vrouwen een risico van 14% op littekendehiscentie bij toekomstige zwangerschappen en moeten ze steevast worden bevallen via een keizersnede. De reden voor de verhoogde incidentie van deze complicaties houdt verband met de aard van de open foetale procedure, die een veelzijdige invasieve benadering inhoudt, waaronder maternale laparotomie, grote hysterotomie met nieten van de baarmoederrand en open foetaal herstel van het spina bifida-defect dat kan ontstaan. omvatten manipulatie en blootstelling van de foetus gedurende een aanzienlijke hoeveelheid tijd. Desalniettemin toonde de MOMS-studie een significant foetaal en neonataal voordeel aan. Hoewel de maternale risico's aanzienlijk blijven, is prenatale MMC-reparatie in de Verenigde Staten aangenomen als een geaccepteerde zorgstandaard.

Foetale endoscopische chirurgie heeft de afgelopen decennia snel vooruitgang geboekt en veel foetale therapiecentra zijn nu in staat om een ​​aantal ingewikkelde procedures in de baarmoeder uit te voeren. Aangezien foetoscopie een minder invasieve therapeutische optie biedt dan open foetale chirurgie, zijn er verschillende pogingen gedaan om deze techniek voor MMC-herstel te ontwikkelen met als doel de gunstige foetale effecten te dupliceren en tegelijkertijd de aanzienlijke maternale morbiditeit te vermijden. Dierlijke en menselijke experimentele ervaring met foetoscopische reparatie van MMC is gerapporteerd, waaruit blijkt dat het haalbaar is om het defect te bedekken met een pleister, afdichtmiddel of door volledige reparatie. Deze foetoscopische reparaties worden meestal uitgevoerd met behulp van ten minste twee poorten. Vanwege de complexe chirurgische manipulaties, vooral wanneer patch-sluitingen worden uitgevoerd, zijn de operatietijden lang en gaan ze gepaard met aanzienlijke obstetrische morbiditeiten.

Een manoeuvre die verband houdt met een verbeterd vermogen om een ​​foetoscopisch herstel uit te voeren, is intra-uteriene insufflatie met kooldioxide. Dit zorgt voor een droog werkgebied voor de chirurg om de sluiting uit te voeren. Het foetale therapieteam van het Johns Hopkins Center for Foetal Therapy heeft eerder gebruik gemaakt van intra-uteriene kooldioxide-insufflatie (CO2) in situaties waarin een droge chirurgische omgeving vereist was. Onlangs werd een tweepoortstechniek voor foetoscopisch MMC-herstel onder CO2-insufflatie beschreven door het Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center met behulp van de externalized approach. Deze techniek maakt gebruik van een laparotomie om de baarmoeder naar buiten te brengen, die vervolgens kan worden gepositioneerd voor toegang met twee chirurgische poorten, ongeacht de locatie van de placenta. Nadat CO2-insufflatie en foetale anesthesie zijn toegediend, wordt de MMC-reparatie uitgevoerd na scherpe dissectie van de placode met behulp van een matrashechting. Deze aanpak is ontworpen om de verloskundige risico's voor de moeder te verminderen en tegelijkertijd de voordelen voor de foetus te behouden.

De techniek maakt gebruik van CO2-uitzetting van de baarmoeder onder lage druk bij 8-12 mmHg. Bovendien is een aanzienlijk sneller herstel van de neurale buis mogelijk dankzij een verbeterde toegang tot de foetus, het vermogen om de foetus in de gewenste positie te manipuleren en een superieure plaatsing van de poort als gevolg van de uitwendige baarmoeder van de moeder. Hierdoor zijn slechts twee poorten nodig en deze kunnen in de baarmoeder worden gehecht, waardoor een gesloten afsluiting mogelijk is en gaslekkage tot een minimum wordt beperkt. Ten slotte maken recente ontwikkelingen op het gebied van chirurgische instrumenten met een kleine diameter (Storz chirurgische sets van 1,5 - 3 mm) het mogelijk om een ​​volledige chirurgische reparatie uit te voeren via een foetoscopische benadering.

Het doel van de huidige studie is om de haalbaarheid te evalueren van het uitvoeren van foetoscopische spina bifida-reparatie in het Johns Hopkins Hospital en de foetale en maternale uitkomsten na deze aanpak.