Reparo Fetoscópico de Espinha Bífida Fetal Isolada

A espinha bífida é uma anomalia congênita que resulta do fechamento incompleto do tubo neural entre 22 e 28 dias embriológicos. Sua incidência é de aproximadamente 2-4 casos por 10.000 nascimentos, sendo considerada a anomalia congênita mais comum do sistema nervoso central compatível com a vida (CDC). A espinha bífida aberta pode se apresentar como um defeito plano sem cobertura (mielosquise), pode ter uma cobertura membranosa (meningocele) ou o fluido pode ser extruído em um saco cheio de fluido (mielomeningocele ou MMC). A espinha bífida pode levar a sequelas vitalícias que são o resultado de um insulto adicional ao sistema nervoso que ocorre durante a vida fetal como consequência da anomalia na medula espinhal. O deslocamento para baixo do tronco cerebral resulta em hérnia do cérebro posterior e na malformação de Chiari II durante a vida fetal, levando a hidrocefalia não comunicante. Ao mesmo tempo, a lesão intrauterina de elementos neurais expostos leva à disfunção neurológica.

Apesar da melhoria dos cuidados e da tecnologia, a sobrevida de 2 anos dos indivíduos afetados é de 75%. A necessidade de derivação ventriculoperitoneal para hidrocefalia está relacionada ao nível da lesão e varia entre 88-97% para lesões toracolombares. A colocação do shunt por si só está associada a complicações como obstrução, infecção e deslocamento, exigindo revisões repetidas do shunt já no primeiro ano de vida. A maioria (75%) dos pacientes com hidrocefalia tem evidência radiológica da malformação de Arnold-Chiari II (hérnia do cérebro posterior, anormalidades do tronco cerebral e pequena fossa posterior), que está associada a sintomas de apneia, dificuldades de deglutição, quadriparesia, problemas de equilíbrio, e dificuldades de coordenação. O nível da lesão também se correlaciona com o nível motor funcional; em geral, a taxa de uso de cadeira de rodas aumenta de 17% nas lesões sacrais para 90% dos pacientes com lesões no nível torácico. Quase 90% dos bebês com espinha bífida requerem intervenção para uma deformidade do pé para permitir atividades de sustentação de peso. As complicações intestinais e do trato urinário são comuns e, embora as crianças com espinha bífida possam atingir uma inteligência normal, elas correm o risco de apresentar dificuldades neurocognitivas e de linguagem que podem afetar o desempenho escolar e a capacidade de viver de forma independente. As deficiências adquiridas tendem a aumentar na idade adulta e são atribuídas a uma alta taxa de morte inesperada. No geral, a forma mais frequente de espinha bífida é a MMC associada à hidrocefalia, paralisia dos membros inferiores e disfunção intestinal e da bexiga.

Acredita-se que o déficit neurológico final que ocorre com a MMC estabelecida no nascimento se origina de dois mecanismos. Primeiro, há uma anormalidade anatômica de uma medula espinhal relativamente normal que, em seguida, é danificada secundariamente pelo ambiente intrauterino por exposição ao líquido amniótico, trauma direto, pressão hidrodinâmica ou uma combinação destes. Essa "hipótese de dois golpes" baseia-se na observação de que o dano neurológico progressivo se desenvolve em fetos com MMC à medida que a gestação avança e resulta em dano neurológico irreversível ao nascimento. A capacidade potencial de melhorar o dano secundário causado pela exposição ao ambiente in utero deu origem ao conceito de cirurgia fetal para reparo da MMC.

O diagnóstico pré-natal de MMC com malformação de Chiari II pode ser determinado por ultrassonografia em quase todos os casos entre 14-20 semanas de gestação, e no segundo trimestre o diagnóstico é 97% sensível e 100% específico. Consequentemente, potenciais candidatos para reparo pré-natal podem ser identificados no início da gravidez, deixando tempo adequado para avaliação anatômica detalhada, investigação genética e aconselhamento multidisciplinar do paciente.

Devido à morbidade ao longo da vida associada à condição e à capacidade de fazer um diagnóstico pré-natal preciso de espinha bífida, foi concebida a ideia de cirurgia intra-uterina para melhorar os resultados. Os primeiros estudos em animais e subsequentes estudos-piloto em humanos estabeleceram as bases para o Estudo de Manejo da Mielomeningocele (estudo MOMS). Embora os modelos animais apoiem o conceito da teoria dos dois golpes e o princípio da função neurológica melhorada após o reparo in utero, esses achados não podem ser extrapolados diretamente para a aplicação humana. O National Institutes of Health (NIH) patrocinou o estudo multicêntrico randomizado MOMS que comparou os resultados entre o reparo pré-natal da MMC com o tratamento pós-natal padrão. O reparo pré-natal da MMC foi realizado entre 19-25 6/7 semanas de idade gestacional. O reparo fetal envolve um fechamento de duas a três camadas semelhante à cirurgia neonatal. O placode neural é nitidamente dissecado do tecido circundante. A dura-máter e os retalhos miofasciais são reaproximados sobre o placódio neural. Uma sutura contínua é então usada para fechar a pele. A cobertura deve ser completamente "à prova d'água" para evitar o vazamento de líquido cefalorraquidiano através do defeito MMC que leva à hérnia do rombencéfalo, a fim de evitar a exposição ao líquido amniótico que danifica os tecidos neurais no defeito MMC. O útero foi fechado em duas camadas (fechamento contínuo e suturas de permanência interrompidas) e, em seguida, coberto com um retalho omental. Após o reparo pré-natal da MMC, as pacientes permaneceram próximas ao centro cirúrgico fetal até o parto por cesariana.

O estudo demonstrou que o reparo pré-natal da MMC foi associado a uma taxa significativamente menor de shunt e hérnia do rombencéfalo e produziu melhores resultados motores. No grupo de cirurgia pré-natal, o nível motor funcional foi melhor em dois ou mais níveis do nível anatômico em 32% e melhor em um nível em 11% em comparação com 12% e 9%, respectivamente.

Os principais riscos da cirurgia pré-natal para o feto incluem separação da membrana corioamniótica (26% vs. 0%, p < 0,001), ruptura espontânea de membranas (46 vs. 8% p < 0,001) e trabalho de parto prematuro espontâneo com parto prematuro (38 vs. 14%, p

O reparo pré-natal da MMC está associado a riscos maternos significativos, incluindo edema pulmonar (6%) e transfusão de sangue no parto (9%). Observou-se adelgaçamento por histerotomia em 25% das mulheres e deiscência uterina em 1% das mulheres. Além disso, as mulheres têm um risco de 14% de deiscência de cicatriz em futuras gestações e invariavelmente requerem parto por cesariana. A razão para o aumento da incidência dessas complicações está relacionada à natureza do procedimento fetal aberto, que envolve uma abordagem invasiva multifacetada, incluindo laparotomia materna, grande histerotomia com grampeamento da borda uterina e reparo fetal aberto do defeito da espinha bífida que pode envolvem manipulação e exposição do feto por um período de tempo significativo. No entanto, o estudo MOMS demonstrou benefício fetal e neonatal significativo. Embora os riscos maternos permaneçam significativos, o reparo pré-natal da MMC foi adotado como um padrão de atendimento aceito nos Estados Unidos.

A cirurgia endoscópica fetal progrediu rapidamente nas últimas décadas e muitos centros de terapia fetal agora são capazes de realizar uma série de procedimentos complexos dentro do útero. Uma vez que a fetoscopia oferece uma opção terapêutica menos invasiva do que a cirurgia fetal aberta, tem havido vários esforços para desenvolver esta técnica para o reparo da MMC com o objetivo de duplicar os efeitos fetais benéficos, evitando a morbidade materna significativa. Experiências experimentais em animais e humanos com reparo fetoscópico de MMC foram relatadas, mostrando a viabilidade de cobrir o defeito com um remendo, selante ou reparo completo. Esses reparos fetoscópicos são normalmente realizados usando pelo menos duas portas. Devido às manipulações cirúrgicas complexas, particularmente quando são realizados fechamentos de patch, os tempos operatórios são longos e estão associados a morbidades obstétricas significativas.

Uma manobra associada à capacidade aprimorada de realizar um reparo fetoscópico é a insuflação intrauterina com dióxido de carbono. Isso fornece uma área de trabalho seca para o cirurgião realizar o fechamento. A equipe de terapia fetal do Johns Hopkins Center for Fetal Therapy já havia utilizado a insuflação intrauterina de dióxido de carbono (CO2) em situações em que era necessário um ambiente cirúrgico seco. Mais recentemente, uma técnica de duas portas para reparo fetoscópico de MMC sob insuflação de CO2 foi descrita pelo Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center usando a abordagem externalizada. Esta técnica emprega uma laparotomia para exteriorizar o útero, que pode então ser posicionado para acesso com dois portais cirúrgicos, independentemente da localização da placenta. Após a insuflação de CO2 e administração da anestesia fetal, o reparo da MMC é realizado após a dissecção precisa do placódio usando uma sutura em colchoeiro. Essa abordagem é projetada para diminuir os riscos obstétricos maternos, preservando os benefícios fetais.

A técnica emprega distensão uterina de CO2 de baixa pressão a 8-12 mmHg. Além disso, o reparo do tubo neural significativamente mais rápido é possível devido ao melhor acesso ao feto, capacidade de manipulá-lo na posição necessária e colocação de porta superior resultante do útero materno exteriorizado. Como resultado, apenas duas portas são necessárias e podem ser suturadas no útero, permitindo uma vedação fechada e minimizando o vazamento de gás. Finalmente, avanços recentes em instrumentos cirúrgicos de pequeno diâmetro (conjuntos cirúrgicos Storz 1,5 - 3 mm) permitem que um reparo cirúrgico completo seja realizado por meio de uma abordagem fetoscópica.

O objetivo do presente estudo é avaliar a viabilidade da realização de correção fetoscópica da espinha bífida no Hospital Johns Hopkins e os resultados fetais e maternos após esta abordagem.