Riparazione fetoscopica della spina bifida fetale isolata

La spina bifida è un'anomalia congenita che deriva dalla chiusura incompleta del tubo neurale tra 22 e 28 giorni embriologici. La sua incidenza è di circa 2-4 casi ogni 10.000 nati ed è considerata la più comune anomalia congenita del sistema nervoso centrale compatibile con la vita (CDC). La spina bifida aperta può presentarsi come un difetto piatto senza copertura (mieloschisi), può avere una copertura membranosa (meningocele) o il fluido può essere estruso in una sacca piena di liquido (mielomeningocele o MMC). La spina bifida può portare a sequele per tutta la vita che sono il risultato di un ulteriore insulto al sistema nervoso che si verifica durante la vita fetale come conseguenza dell'anomalia nel midollo spinale. Lo spostamento verso il basso del tronco encefalico provoca l'ernia del rombencefalo e la malformazione di Chiari II durante la vita fetale che porta all'idrocefalo non comunicante. Allo stesso tempo, la lesione intrauterina agli elementi neurali esposti porta alla disfunzione neurologica.

Nonostante il miglioramento delle cure e della tecnologia, la sopravvivenza a 2 anni delle persone affette è del 75%. La necessità di uno shunt ventricoloperitoneale per l'idrocefalo è correlata al livello della lesione e varia tra l'88 e il 97% per le lesioni toracolombari. Il posizionamento dello shunt in sé e per sé è associato a complicazioni come ostruzione, infezione e spostamento che richiedono ripetute revisioni dello shunt già nel primo anno di vita. La maggior parte (75%) dei pazienti con idrocefalo ha evidenza radiologica della malformazione di Arnold-Chiari II (ernia del rombencefalo, anomalie del tronco encefalico e piccola fossa posteriore), che sono associate a sintomi di apnea, difficoltà di deglutizione, quadriparesi, problemi di equilibrio, e difficoltà di coordinamento. Il livello della lesione è correlato anche al livello motorio funzionale; in generale, il tasso di costrizione alla sedia a rotelle aumenta dal 17% delle lesioni sacrali al 90% dei pazienti con lesioni a livello toracico. Quasi il 90% dei neonati con spina bifida richiede un intervento per una deformità del piede per consentire attività di carico. Le complicanze intestinali e del tratto urinario sono comuni e, sebbene i bambini con spina bifida possano raggiungere un'intelligenza normale, sono a rischio di difficoltà neurocognitive e linguistiche che potrebbero influire sul rendimento scolastico e sulla capacità di vivere in modo indipendente. Le disabilità acquisite tendono ad aumentare nell'età adulta e sono attribuite a un alto tasso di morte improvvisa. Nel complesso, la forma più frequente di spina bifida è la MMC associata a idrocefalo, paralisi degli arti inferiori e disfunzione intestinale e vescicale.

Si ritiene che l'ultimo deficit neurologico che si verifica con la MMC e che si instaura alla nascita abbia origine da due meccanismi. In primo luogo, vi è un'anomalia anatomica di un midollo spinale relativamente normale che viene poi secondariamente danneggiato dall'ambiente intrauterino attraverso l'esposizione al liquido amniotico, il trauma diretto, la pressione idrodinamica o una combinazione di questi. Questa "ipotesi a due colpi" si basa sull'osservazione che il danno neurologico progressivo si sviluppa nei feti con MMC con l'avanzare della gestazione e si traduce in un danno neurologico irreversibile alla nascita. La potenziale capacità di migliorare il danno secondario causato dall'esposizione all'ambiente in utero ha dato origine al concetto di chirurgia fetale per la riparazione della MMC.

La diagnosi prenatale di MMC con malformazione di Chiari II può essere determinata mediante ecografia in quasi tutti i casi tra la 14a e la 20a settimana di gestazione, e nel secondo trimestre la diagnosi è sensibile al 97% e specifica al 100%. Di conseguenza, i potenziali candidati per la riparazione prenatale possono essere identificati all'inizio della gravidanza lasciando un tempo adeguato per una valutazione anatomica dettagliata, un esame genetico e una consulenza multidisciplinare al paziente.

A causa della morbilità permanente associata alla condizione e alla capacità di effettuare con precisione una diagnosi prenatale di spina bifida, è stata concepita l'idea di un intervento chirurgico in utero per migliorare i risultati. I primi studi sugli animali e i successivi studi pilota sull'uomo hanno gettato le basi per il Management of Myelomeningocele Study (studio MOMS). Sebbene i modelli animali supportassero il concetto della teoria dei due colpi e il principio del miglioramento della funzione neurologica dopo la riparazione in utero, questi risultati non potevano essere estrapolati direttamente all'applicazione umana. Il National Institutes of Health (NIH) ha sponsorizzato lo studio MOMS multicentrico randomizzato che ha confrontato i risultati tra la riparazione prenatale di MMC con la gestione postnatale standard. La riparazione prenatale della MMC è stata eseguita tra 19-25 6/7 settimane di età gestazionale. La riparazione fetale comporta una chiusura da due a tre strati simile alla chirurgia neonatale. Il placode neurale è nettamente sezionato dal tessuto circostante. I lembi della dura madre e del miofasciale vengono quindi riavvicinati sul placode neurale. Viene quindi utilizzata una sutura continua per chiudere la pelle. La copertura deve essere completamente "a tenuta stagna" per prevenire la fuoriuscita di liquido cerebrospinale attraverso il difetto MMC che porta all'ernia del rombencefalo al fine di prevenire l'esposizione al liquido amniotico che danneggia i tessuti neurali nel difetto MMC. L'utero è stato chiuso in due strati (chiusura continua e suture interrotte) e poi coperto con un lembo omentale. Dopo la riparazione prenatale di MMC, i pazienti sono rimasti vicino al centro di chirurgia fetale fino al parto con taglio cesareo.

Lo studio ha dimostrato che la riparazione prenatale della MMC era associata a un tasso significativamente inferiore di shunt e di ernia del rombencefalo e produceva risultati motori migliori. Nel gruppo di chirurgia prenatale, il livello motorio funzionale era migliore di due o più livelli rispetto al livello anatomico nel 32% e migliore di un livello nell'11% rispetto al 12% e al 9%, rispettivamente.

I maggiori rischi della chirurgia prenatale per il feto comprendono la separazione delle membrane corioamniotiche (26% vs. 0%, p < 0,001), la rottura spontanea delle membrane (46 vs. 8% p < 0,001) e il travaglio pretermine spontaneo con parto pretermine (38 contro il 14%, pag

La riparazione prenatale di MMC è associata a rischi materni significativi, tra cui edema polmonare (6%) e trasfusioni di sangue al momento del parto (9%). L'assottigliamento dell'isterotomia è stato osservato nel 25% delle donne e la deiscenza uterina e l'1% delle donne. Inoltre, le donne hanno un rischio del 14% di deiscenza della cicatrice nelle gravidanze future e richiedono invariabilmente il parto con taglio cesareo. La ragione dell'aumentata incidenza di queste complicanze è correlata alla natura della procedura fetale aperta, che prevede un approccio invasivo multiforme che include laparotomia materna, ampia isterotomia con pinzatura del bordo uterino e riparazione fetale aperta del difetto della spina bifida che può comportare la manipolazione e l'esposizione del feto per un periodo di tempo significativo. Tuttavia, lo studio MOMS ha dimostrato un significativo beneficio fetale e neonatale. Sebbene i rischi materni rimangano significativi, la riparazione prenatale della MMC è stata adottata come standard di cura accettato negli Stati Uniti.

La chirurgia endoscopica fetale è progredita rapidamente negli ultimi decenni e molti centri di terapia fetale sono ora in grado di eseguire una serie di procedure complesse all'interno dell'utero. Poiché la fetoscopia offre un'opzione terapeutica meno invasiva rispetto alla chirurgia fetale aperta, ci sono stati diversi sforzi per sviluppare questa tecnica per la riparazione MMC con l'obiettivo di duplicare gli effetti fetali benefici evitando la significativa morbilità materna. È stata riportata l'esperienza sperimentale animale e umana con la riparazione fetoscopica di MMC, che mostra la fattibilità di coprire il difetto con un cerotto, sigillante o mediante riparazione completa. Queste riparazioni fetoscopiche vengono tipicamente eseguite utilizzando almeno due porte. A causa delle complesse manipolazioni chirurgiche, in particolare quando vengono eseguite le chiusure con patch, i tempi operatori sono lunghi e sono associati a significative morbilità ostetriche.

Una manovra associata a una migliore capacità di eseguire una riparazione fetoscopica è l'insufflazione intrauterina con anidride carbonica. Ciò fornisce al chirurgo un'area di lavoro asciutta per eseguire la chiusura. Il team di terapia fetale presso il Johns Hopkins Center for Fetal Therapy ha precedentemente utilizzato l'insufflazione intrauterina di anidride carbonica (CO2) in situazioni in cui era richiesto un ambiente chirurgico asciutto. Più recentemente, il Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center ha descritto una tecnica a due porte per la riparazione fetoscopica di MMC sotto insufflazione di CO2 utilizzando l'approccio esternalizzato. Questa tecnica utilizza una laparotomia per esteriorizzare l'utero, che può quindi essere posizionato per l'accesso con due porte chirurgiche indipendentemente dalla posizione della placenta. Dopo l'insufflazione di CO2 e l'anestesia fetale, la riparazione MMC viene eseguita dopo una netta dissezione del placode utilizzando una sutura a materasso. Questo approccio è progettato per ridurre i rischi ostetrici materni preservando i benefici per il feto.

La tecnica impiega la distensione uterina di CO2 a bassa pressione a 8-12 mmHg. Inoltre, è possibile una riparazione del tubo neurale significativamente più rapida grazie al migliore accesso al feto, alla capacità di manipolare il feto nella posizione richiesta e al posizionamento superiore della porta risultante dall'utero materno esteriorizzato. Di conseguenza sono necessarie solo due porte e queste possono essere suturate nell'utero consentendo una tenuta chiusa e riducendo al minimo le perdite di gas. Infine, i recenti progressi negli strumenti chirurgici di piccolo diametro (set chirurgici Storz 1,5 - 3 mm) consentono di eseguire una riparazione chirurgica completa tramite un approccio fetoscopico.

Lo scopo del presente studio è valutare la fattibilità dell'esecuzione della riparazione fetoscopica della spina bifida presso il Johns Hopkins Hospital e gli esiti fetali e materni seguendo questo approccio.