Réparation fœtoscopique du spina bifida fœtal isolé

Le spina bifida est une anomalie congénitale résultant d'une fermeture incomplète du tube neural entre 22 et 28 jours embryologiques. Son incidence est d'environ 2 à 4 cas pour 10 000 naissances et elle est considérée comme l'anomalie congénitale du système nerveux central compatible avec la vie (CDC) la plus courante. Le spina bifida ouvert peut se présenter sous la forme d'un défaut plat sans revêtement (myéloschisis), il peut avoir un revêtement membraneux (méningocèle) ou le liquide peut être extrudé dans un sac rempli de liquide (myéloméningocèle ou MMC). Le spina bifida peut entraîner des séquelles à vie qui sont le résultat d'une atteinte supplémentaire du système nerveux qui se produit pendant la vie fœtale en raison de l'anomalie de la moelle épinière. Le déplacement vers le bas du tronc cérébral entraîne une hernie du cerveau postérieur et la malformation de Chiari II au cours de la vie fœtale, entraînant une hydrocéphalie non communicante. Simultanément, une lésion intra-utérine d'éléments neuronaux exposés entraîne un dysfonctionnement neurologique.

Malgré l'amélioration des soins et de la technologie, la survie à 2 ans des personnes touchées est de 75 %. La nécessité d'un shunt ventriculopéritonéal pour l'hydrocéphalie est liée au niveau de la lésion et varie entre 88 et 97 % pour les lésions thoraco-lombaires. Le placement du shunt en soi est associé à des complications telles que l'obstruction, l'infection et le déplacement nécessitant des révisions répétées du shunt dès la première année de vie. La majorité (75 %) des patients atteints d'hydrocéphalie présentent des signes radiologiques de la malformation d'Arnold-Chiari II (hernie du cerveau postérieur, anomalies du tronc cérébral et petite fosse postérieure), qui sont associées à des symptômes d'apnée, des difficultés de déglutition, une quadriparésie, des problèmes d'équilibre, et difficultés de coordination. Le niveau lésionnel est également corrélé au niveau moteur fonctionnel ; en général, le taux d'être confiné en fauteuil roulant passe de 17 % dans les lésions sacrées à 90 % des patients avec des lésions au niveau thoracique. Près de 90% des nourrissons atteints de spina bifida nécessitent une intervention pour une déformation du pied afin de permettre des activités de mise en charge. Les complications intestinales et urinaires sont fréquentes, et bien que les enfants atteints de spina bifida puissent atteindre une intelligence normale, ils sont à risque de difficultés neurocognitives et de langage qui pourraient avoir un impact sur les performances scolaires et la capacité à vivre de manière autonome. Les incapacités acquises ont tendance à augmenter à l'âge adulte et sont attribuées à un taux élevé de décès inattendus. Globalement, la forme la plus fréquente de spina bifida est la CMM associée à une hydrocéphalie, une paralysie des membres inférieurs et un dysfonctionnement intestinal et vésical.

On pense que le déficit neurologique ultime qui se produit avec la MMC et qui s'établit à la naissance provient de deux mécanismes. Premièrement, il existe une anomalie anatomique d'une moelle épinière relativement normale qui est ensuite secondairement endommagée par l'environnement intra-utérin par exposition au liquide amniotique, traumatisme direct, pression hydrodynamique ou une combinaison de ceux-ci. Cette "hypothèse à deux coups" est basée sur l'observation que des lésions neurologiques progressives se développent chez les fœtus atteints de MMC à mesure que la gestation avance et entraînent des lésions neurologiques irréversibles à la naissance. La capacité potentielle d'améliorer les dommages secondaires causés par l'exposition à l'environnement in utero a donné naissance au concept de chirurgie fœtale pour la réparation de la CMM.

Le diagnostic prénatal de MMC avec malformation de Chiari II peut être déterminé par échographie dans presque tous les cas entre 14 et 20 semaines de gestation, et au cours du deuxième trimestre, le diagnostic est sensible à 97 % et spécifique à 100 %. En conséquence, les candidats potentiels à la réparation prénatale peuvent être identifiés au début de la grossesse, ce qui laisse suffisamment de temps pour une évaluation anatomique détaillée, un bilan génétique et des conseils multidisciplinaires aux patientes.

En raison de la morbidité à vie associée à la maladie et de la capacité à poser avec précision un diagnostic prénatal de spina bifida, l'idée d'une chirurgie in utero pour améliorer les résultats a été conçue. Les premières études animales et les études pilotes humaines ultérieures ont jeté les bases de l'étude sur la gestion du myéloméningocèle (essai MOMS). Alors que les modèles animaux soutenaient le concept de la théorie des deux coups et le principe de l'amélioration de la fonction neurologique après réparation in utero, ces résultats ne pouvaient pas être directement extrapolés à l'application humaine. Les National Institutes of Health (NIH) ont parrainé l'essai multicentrique randomisé MOMS qui a comparé les résultats entre la réparation prénatale de MMC et la prise en charge postnatale standard. La réparation prénatale de MMC a été réalisée entre 19 et 25 6/7 semaines d'âge gestationnel. La réparation fœtale implique une fermeture de deux à trois couches similaire à la chirurgie néonatale. La placode neurale est nettement disséquée du tissu environnant. La dure-mère et les lambeaux myofasciaux sont ensuite rapprochés sur la placode neurale. Une suture courante est ensuite utilisée pour fermer la peau. La couverture doit être complètement "étanche" pour empêcher la fuite de liquide céphalo-rachidien à travers le défaut MMC qui conduit à une hernie du cerveau postérieur afin d'empêcher l'exposition au liquide amniotique qui endommage les tissus neuronaux dans le défaut MMC. L'utérus a été refermé en deux plans (fermeture courante et sutures interrompues) puis recouvert d'un lambeau omental. Après la réparation prénatale de MMC, les patientes sont restées près du centre de chirurgie fœtale jusqu'à l'accouchement par césarienne.

L'étude a démontré que la réparation prénatale de MMC était associée à un taux significativement plus faible de shunt et de hernie du cerveau postérieur et produisait de meilleurs résultats moteurs. Dans le groupe de chirurgie prénatale, le niveau moteur fonctionnel était meilleur de deux niveaux ou plus par rapport au niveau anatomique chez 32 % et meilleur d'un niveau chez 11 % contre 12 % et 9 %, respectivement.

Les principaux risques de la chirurgie prénatale pour le fœtus comprennent la séparation des membranes chorioamniotiques (26 % contre 0 %, p < 0,001), la rupture spontanée des membranes (46 % contre 8 %, p < 0,001) et le travail prématuré spontané avec naissance prématurée (38 contre 14 %, p

La réparation prénatale de MMC est associée à des risques maternels importants, notamment un œdème pulmonaire (6 %) et une transfusion sanguine à l'accouchement (9 %). Un amincissement par hystérotomie a été observé chez 25 % des femmes et une déhiscence utérine et 1 % des femmes. De plus, les femmes ont un risque de 14% de déhiscence cicatricielle lors de futures grossesses et nécessitent invariablement un accouchement par césarienne. La raison de l'incidence accrue de ces complications est liée à la nature de la procédure fœtale ouverte, qui implique une approche invasive à multiples facettes, y compris la laparotomie maternelle, une grande hystérotomie avec agrafage du bord utérin et la réparation fœtale ouverte de l'anomalie du spina bifida qui peut impliquent la manipulation et l'exposition du fœtus pendant une durée significative. Néanmoins, l'essai MOMS a démontré un bénéfice fœtal et néonatal significatif. Bien que les risques maternels restent importants, la réparation prénatale de la MMC a été adoptée comme norme de soins acceptée aux États-Unis.

La chirurgie endoscopique fœtale a progressé rapidement au cours des dernières décennies et de nombreux centres de thérapie fœtale sont désormais en mesure d'effectuer un certain nombre de procédures complexes à l'intérieur de l'utérus. Étant donné que la fœtoscopie offre une option thérapeutique moins invasive que la chirurgie fœtale ouverte, plusieurs efforts ont été déployés pour développer cette technique de réparation de MMC dans le but de dupliquer les effets bénéfiques sur le fœtus tout en évitant la morbidité maternelle importante. Une expérience expérimentale animale et humaine avec la réparation fœtoscopique de MMC a été rapportée, montrant la faisabilité de couvrir le défaut avec un patch, un scellant ou une réparation complète. Ces réparations fœtoscopiques sont généralement effectuées à l'aide d'au moins deux orifices. Du fait des manipulations chirurgicales complexes, notamment lors de la réalisation des fermetures de patch, les durées opératoires sont longues et sont associées à des morbidités obstétricales importantes.

Une manœuvre associée à une capacité améliorée à effectuer une réparation fœtoscopique est l'insufflation intra-utérine avec du dioxyde de carbone. Cela fournit une zone de travail sèche au chirurgien pour effectuer la fermeture. L'équipe de thérapie fœtale du Johns Hopkins Center for Fetal Therapy a déjà utilisé l'insufflation intra-utérine de dioxyde de carbone (CO2) dans des situations où un environnement chirurgical sec était requis. Plus récemment, une technique à deux orifices pour la réparation fœtoscopique de MMC sous insufflation de CO2 a été décrite par le Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center en utilisant l'approche externalisée. Cette technique utilise une laparotomie pour extérioriser l'utérus, qui peut ensuite être positionné pour un accès avec deux orifices chirurgicaux, quel que soit l'emplacement placentaire. Après insufflation au CO2 et anesthésie fœtale, la réparation de la MMC est réalisée après dissection fine de la placode à l'aide d'une suture matelassée. Cette approche est conçue pour diminuer les risques obstétriques maternels tout en préservant les bénéfices fœtaux.

La technique utilise une distension utérine de CO2 à basse pression à 8-12 mmHg. De plus, une réparation du tube neural nettement plus rapide est possible en raison d'un meilleur accès au fœtus, de la capacité à manipuler le fœtus dans la position requise et du placement supérieur de l'orifice résultant de l'utérus maternel extériorisé. En conséquence, seuls deux ports sont nécessaires et ceux-ci peuvent être suturés dans l'utérus permettant un joint fermé et minimisant les fuites de gaz. Enfin, les progrès récents des instruments chirurgicaux de petit diamètre (sets chirurgicaux Storz 1,5 - 3 mm) permettent de réaliser une réparation chirurgicale complète par voie fœtoscopique.

Le but de la présente étude est d'évaluer la faisabilité d'effectuer une réparation fœtoscopique du spina bifida à l'hôpital Johns Hopkins et les résultats fœtaux et maternels suivant cette approche.