Eristetyn sikiön spina bifidan fetoskooppinen korjaus

Spina bifida on synnynnäinen epämuodostuma, joka johtuu hermoputken epätäydellisestä sulkeutumisesta 22–28 embryologisen päivän välillä. Sen ilmaantuvuus on noin 2-4 tapausta 10 000 syntymää kohti, ja sitä pidetään yleisimpana synnynnäisenä elämän kanssa yhteensopivana keskushermoston poikkeavuutena (CDC). Avoin spina bifida voi esiintyä litteänä vauriona ilman peitettä (myeloskiisi), sillä voi olla kalvopäällyste (meningokele) tai neste voi puristua nesteellä täytettyyn pussiin (myelomeningocele tai MMC). Spina bifida voi johtaa elinikäisiin seurauksiin, jotka ovat seurausta hermostoon kohdistuvista lisävammoista, joita esiintyy sikiön aikana selkäytimen poikkeavuuden seurauksena. Aivorungon siirtyminen alaspäin johtaa takaaivojen herniaatioon ja Chiari II -epämuodostukseen sikiön aikana, mikä johtaa kommunikoimattomaan vesipäähän. Samanaikaisesti altistuneiden hermoelementtien kohdunsisäinen vaurio johtaa neurologiseen toimintahäiriöön.

Huolimatta parantuneesta hoidosta ja tekniikasta, sairastuneiden henkilöiden kahden vuoden eloonjäämisaste on 75%. Ventriculoperitoneaalisen shuntingin tarve hydrokefalian vuoksi liittyy vaurion tasoon ja vaihtelee välillä 88-97 % rintakehäluun vaurioissa. Shuntin sijoittaminen itsessään liittyy komplikaatioihin, kuten tukkeutumiseen, infektioon ja siirtymiseen, jotka vaativat toistuvia shuntin tarkistuksia jo ensimmäisenä elinvuotena. Suurimmalla osalla (75 %) hydrokefaliapotilaista on radiologisia todisteita Arnold-Chiari II -epämuodostuksesta (takaaivojen tyrä, aivorungon poikkeavuudet ja pieni takakuoppa), jotka liittyvät apnean oireisiin, nielemisvaikeuksiin, quadripareesiin, tasapainoongelmiin, ja koordinaatiovaikeuksia. Leesion taso korreloi myös toiminnallisen motorisen tason kanssa; yleensä pyörätuoliin sidottujen määrä kasvaa 17 %:sta ristiluun vaurioissa 90 %:iin potilaista, joilla on rintakehän tason vaurioita. Lähes 90 % vauvoista, joilla on spina bifida, tarvitsee toimenpiteitä jalan epämuodostuman vuoksi, jotta painoa voidaan kantaa. Suolisto- ja virtsateiden komplikaatiot ovat yleisiä, ja vaikka selkärangasta sairastavat lapset voivat saavuttaa normaalin älykkyyden, he ovat vaarassa saada neurokognitiivisia ja kielellisiä ongelmia, jotka voivat vaikuttaa koulun suoritukseen ja kykyyn elää itsenäistä elämää. Hankitut vammat lisääntyvät aikuisikään asti, ja ne johtuvat suuresta odottamattomista kuolemista. Kaiken kaikkiaan yleisin spina bifidan muoto on MMC, johon liittyy vesipää, alaraajojen halvaantuminen sekä suolen ja virtsarakon toimintahäiriö.

Lopullisen neurologisen alijäämän, joka ilmenee MMC:llä ja joka todetaan syntymässä, uskotaan johtuvan kahdesta mekanismista. Ensinnäkin suhteellisen normaalissa selkäytimessä on anatominen poikkeavuus, joka sitten vaurioituu toissijaisesti kohdunsisäisen ympäristön vaikutuksesta lapsivesialtistuksen, suoran trauman, hydrodynaamisen paineen tai näiden yhdistelmän seurauksena. Tämä "kahden osuman hypoteesi" perustuu havaintoon, että eteneviä neurologisia vaurioita kehittyy sikiöissä, joilla on MMC, raskauden edetessä ja johtaa peruuttamattomiin neurologisiin vaurioihin syntymässä. Mahdollinen kyky parantaa kohdunsisäiselle ympäristölle altistumisesta aiheutuvia toissijaisia ​​vaurioita johti käsitteeseen sikiön leikkaus MMC:n korjaamiseksi.

Prenataalinen MMC-diagnoosi Chiari II -epämuodostuksella voidaan määrittää ultraäänellä lähes kaikissa tapauksissa 14-20 raskausviikolla, ja toisen raskauskolmanneksen diagnoosi on 97 % herkkä ja 100 % spesifinen. Näin ollen potentiaaliset ehdokkaat synnytystä edeltävään korjaukseen voidaan tunnistaa varhaisessa raskaudessa, jolloin jää riittävästi aikaa yksityiskohtaiselle anatomiselle arvioinnille, geneettiselle käsittelylle ja monitieteiselle potilasneuvontalle.

Koska sairauteen liittyvä elinikäinen sairastuvuus ja kyky tehdä tarkasti prenataalinen spina bifida -diagnoosi, syntyi ajatus kohdunsisäisestä leikkauksesta tulosten parantamiseksi. Varhaiset eläintutkimukset ja myöhemmät ihmisillä tehdyt pilottitutkimukset loivat pohjan Myelomeningocele Study -tutkimukselle (MOMS-tutkimus). Vaikka eläinmallit tukivat kahden osuman teorian käsitettä ja periaatetta parantuneesta neurologisesta toiminnasta kohdunsisäisen korjauksen jälkeen, näitä tuloksia ei voitu suoraan ekstrapoloida ihmiskäyttöön. National Institutes of Health (NIH) sponsoroi monikeskusta satunnaistettua MOMS-tutkimusta, jossa verrattiin tuloksia synnytystä edeltävän MMC-korjauksen ja tavanomaisen postnataalisen hoidon välillä. Prenataalinen MMC-korjaus suoritettiin 19-25 6/7 viikon raskausiän välillä. Sikiön korjaus sisältää kaksi-kolmikerroksisen sulkemisen, joka on samanlainen kuin vastasyntyneiden leikkaus. Neuraalinen placode on leikattu jyrkästi ympäröivästä kudoksesta. Dura- ja myofaskiaaliset läpät suunnitellaan sitten uudelleen hermosolun yli. Tämän jälkeen iho suljetaan juoksevalla ompeleella. Peitoksen on oltava täysin "vesitiivis", jotta estetään aivo-selkäydinnesteen vuotaminen MMC-virheen läpi, mikä johtaa takaaivojen herniaatioon, jotta estetään lapsivesialtistus, joka vahingoittaa MMC-virheen hermokudoksia. Kohtu suljettiin kahdessa kerroksessa (juoksusulkeminen ja keskeytetyt ompeleet) ja peitettiin sitten omentaaliläpällä. Synnytystä edeltävän MMC-korjauksen jälkeen potilaat pysyivät lähellä sikiön leikkauskeskusta keisarinleikkaukseen asti.

Tutkimus osoitti, että synnytystä edeltävä MMC-korjaus liittyi merkittävästi pienempään shuntingin ja takaaivojen herniaatioon ja tuotti parempia motorisia tuloksia. Prenataalikirurgiaryhmässä toiminnallinen motorinen taso oli kahdella tai useammalla tasolla parempi anatomisesta tasosta 32 %:lla ja yhden tason parempi 11 %:lla verrattuna vastaavasti 12 %:iin ja 9 %:iin.

Prenataalisen leikkauksen suurimpia riskejä sikiölle ovat suonikalvon irtoaminen (26 % vs. 0 %, p < 0,001), kalvojen spontaani repeämä (46 vs. 8 % p < 0,001) ja spontaani ennenaikainen synnytys ennenaikaisen synnytyksen kanssa (38). vs. 14 %, s

Prenataalinen MMC-korjaus liittyy merkittäviin äidin riskeihin, mukaan lukien keuhkopöhö (6 %) ja verensiirto synnytyksen yhteydessä (9 %). Hysterotomia ohenemista havaittiin 25 %:lla naisista ja kohdun irtoamista ja 1 %:lla naisista. Lisäksi naisilla on 14 %:n riski arven irtoamiseen tulevissa raskauksissa, ja he tarvitsevat poikkeuksetta synnytyksen keisarinleikkauksella. Syy näiden komplikaatioiden lisääntyneeseen esiintyvuuteen liittyy avoimen sikiötoimenpiteen luonteeseen, joka sisältää monitahoisen invasiivisen lähestymistavan, mukaan lukien äidin laparotomia, suuri hysterotomia kohdun reunan nidontauksella ja sikiön selkäydinvaurion avoin korjaus, joka voi sisältää sikiön manipulointia ja altistamista huomattavan pitkän ajan. Siitä huolimatta MOMS-tutkimus osoitti merkittävää hyötyä sikiölle ja vastasyntyneelle. Vaikka äidin riskit ovat edelleen merkittäviä, synnytystä edeltävä MMC-korjaus on hyväksytty hyväksytyksi hoitostandardiksi kaikkialla Yhdysvalloissa.

Sikiön endoskooppinen leikkaus on edennyt nopeasti viime vuosikymmeninä, ja monet sikiönhoitokeskukset pystyvät nyt suorittamaan useita monimutkaisia ​​toimenpiteitä kohdun sisällä. Koska sikiön tähystys tarjoaa vähemmän invasiivisen terapeuttisen vaihtoehdon kuin avoin sikiökirurgia, tämän tekniikan kehittämiseksi MMC-korjaukseen on yritetty moninkertaistaa sikiön suotuisat vaikutukset samalla, kun vältetään merkittävä äidin sairastuvuus. Eläimillä ja ihmisillä tehdyistä kokeellisista kokemuksista MMC:n fetoskooppisesta korjaamisesta on raportoitu, mikä osoittaa, että vika on mahdollista peittää laastarilla, tiivisteaineella tai kokonaan korjaamalla. Nämä fetoskooppiset korjaukset suoritetaan tyypillisesti käyttämällä vähintään kahta porttia. Monimutkaisista kirurgisista manipulaatioista johtuen, erityisesti kun laastareita suljetaan, leikkausajat ovat pitkiä ja niihin liittyy merkittäviä synnytyssairauksia.

Toimenpide, joka liittyy parantuneeseen kykyyn suorittaa sikiön korjaus, on kohdunsisäinen insufflaatio hiilidioksidilla. Tämä tarjoaa kirurgille kuivan työalueen sulkemisen suorittamista varten. Johns Hopkins Center for Fetal Therapyn sikiöterapiatiimi on aiemmin käyttänyt kohdunsisäistä hiilidioksidin (CO2) insufflaatiota tilanteissa, joissa tarvitaan kuivaa leikkausympäristöä. Viimeksi Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center kuvasi kahden portin tekniikan fetoskooppiseen MMC-korjaukseen CO2-insufflaatiossa käyttämällä ulkoista lähestymistapaa. Tämä tekniikka käyttää laparotomiaa kohdun ulkoistamiseen, joka voidaan sitten sijoittaa kahdella kirurgisella portilla käsiksi istukan sijainnista riippumatta. Kun CO2-insufflaatio ja sikiön anestesia on annettu, MMC-korjaus suoritetaan sen jälkeen, kun placode on leikattu terävästi patjan ompeleen avulla. Tämä lähestymistapa on suunniteltu vähentämään äidin synnytysriskejä säilyttäen samalla sikiön edut.

Tekniikka käyttää matalapaineista kohdun CO2-turvotusta 8-12 mmHg. Lisäksi huomattavasti nopeampi hermoputken korjaus on mahdollista, koska sikiöön pääsy on parantunut, sikiö voidaan manipuloida haluttuun asentoon ja sikiö on sijoittunut erinomaisesti ulos ulkoistetusta kohdusta. Tämän seurauksena tarvitaan vain kaksi porttia ja ne voidaan ommella kohtuun, mikä mahdollistaa suljetun tiivisteen ja minimoi kaasuvuodon. Lopuksi, viimeaikaiset edistysaskeleet halkaisijaltaan pienissä kirurgisissa instrumenteissa (Storz 1,5 - 3 mm kirurgiset sarjat) mahdollistavat täydellisen kirurgisen korjauksen suorittamisen fetoskooppisella menetelmällä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida sikiön spina bifida -korjauksen toteutettavuutta Johns Hopkins Hospitalissa sekä sikiön ja äidin tuloksia tämän lähestymistavan mukaisesti.