고립된 태아 척추 갈림증의 태아경 수복

이분척추는 발생 22일에서 28일 사이에 신경관이 불완전하게 폐쇄되어 발생하는 선천성 기형입니다. 발생빈도는 출생 10,000명당 약 2~4명 정도이며, 생명과 양립할 수 있는 선천성 중추신경계 기형 중 가장 흔한 것으로 알려져 있다(CDC). 열린 척추이분증은 덮개가 없는 편평한 결함(골수파열증)으로 나타날 수 있고, 막 덮개가 있을 수 있으며(수막류) 액체가 액체로 채워진 주머니로 돌출될 수 있습니다(골수수막류 또는 MMC). Spina bifida는 척수의 이상으로 인해 태아의 삶에서 발생하는 신경계에 대한 추가적인 손상의 결과인 평생 후유증을 유발할 수 있습니다. 뇌간이 아래쪽으로 변위되면 후뇌 탈출증과 키아리 II 기형이 발생하여 비대화성 뇌수종으로 이어집니다. 동시에, 노출된 신경 요소에 대한 자궁내 손상은 신경학적 기능 장애로 이어집니다.

개선된 관리 및 기술에도 불구하고 영향을 받은 개인의 2년 생존율은 75%입니다. 수두증에 대한 심실복강단락의 필요성은 병변의 수준과 관련이 있으며 흉요추 병변의 경우 88-97% 범위입니다. 션트 배치 자체는 폐쇄, 감염 및 변위와 같은 합병증과 연관되어 빠르면 생후 첫 해에 반복적인 션트 수정이 필요합니다. 수두증 환자의 대다수(75%)는 무호흡, 삼킴 곤란, 사지마비, 균형 문제, 및 조정 어려움. 병변 수준은 또한 기능적 운동 수준과 관련이 있습니다. 일반적으로 휠체어에 의지하는 비율은 천골 병변의 17%에서 흉부 병변 환자의 90%로 증가합니다. 척추이분증이 있는 영아의 거의 90%는 체중 부하 활동을 허용하기 위해 발 기형에 대한 개입이 필요합니다. 장 및 요로 합병증은 일반적이며, 척추이분증이 있는 어린이는 정상적인 지능을 얻을 수 있지만 학교 성적 및 독립적인 생활 능력에 영향을 미칠 수 있는 신경인지 및 언어 장애의 위험이 있습니다. 후천적 장애는 성인이 될수록 증가하는 경향이 있으며 예상치 못한 높은 사망률에 기인합니다. 전반적으로 가장 흔한 형태의 척추이분증은 수두증, 하지 마비, 장 및 방광 기능 장애와 관련된 MMC입니다.

태어날 때 확립되는 MMC에서 발생하는 궁극적인 신경학적 결손은 두 가지 메커니즘에서 기인하는 것으로 생각됩니다. 첫째, 상대적으로 정상적인 척수의 해부학적 이상이 양수 노출, 직접적인 외상, 유체 역학적 압력 또는 이들의 조합을 통해 자궁 내 환경에 의해 2차적으로 손상됩니다. 이 "2회 적중 가설"은 임신이 진행됨에 따라 MMC가 있는 태아에서 진행성 신경학적 손상이 발생하고 출생 시 돌이킬 수 없는 신경학적 손상을 초래한다는 관찰에 근거합니다. 자궁 내 환경에 대한 노출로 인한 2차 손상을 개선할 수 있는 잠재적인 능력은 MMC 복구를 위한 태아 수술의 개념을 불러일으켰습니다.

키아리 II 기형이 있는 MMC의 산전 진단은 임신 14-20주 사이의 거의 모든 경우에서 초음파로 확인할 수 있으며 임신 2기의 진단은 97% 민감도와 100% 특이도입니다. 따라서 임신 초기에 잠재적인 산전 수복 후보를 식별할 수 있으므로 상세한 해부학적 평가, 유전 정밀 검사 및 여러 분야의 환자 상담을 위한 충분한 시간을 남길 수 있습니다.

상태와 관련된 평생 이환율과 척추이분증의 산전 진단을 정확하게 할 수 있는 능력 때문에 결과를 개선하기 위한 자궁 내 수술의 아이디어가 고안되었습니다. 초기 동물 연구와 이후의 인간 파일럿 연구는 척수수막류 관리 연구(MOMS 시험)의 토대를 마련했습니다. 동물 모델은 2회 공격 이론의 개념과 자궁 내 복구 후 신경학적 기능이 개선된다는 원리를 지지했지만, 이러한 발견은 인간 적용에 직접적으로 외삽될 수 없었습니다. 국립보건원(NIH)은 산전 MMC 수리와 표준 산후 관리 사이의 결과를 비교하는 다기관 무작위 MOMS 시험을 후원했습니다. 산전 MMC 복구는 재태 연령 19-25 6/7주 사이에 수행되었습니다. 태아 수리에는 신생아 수술과 유사한 2~3개의 층 폐쇄가 포함됩니다. 신경 기원판은 주변 조직에서 날카롭게 해부됩니다. 그런 다음 경막 및 근막 플랩이 신경판에 대해 다시 근사화됩니다. 그런 다음 러닝 봉합사를 사용하여 피부를 봉합합니다. 커버리지는 MMC 결함에서 신경 조직을 손상시키는 양수 노출을 방지하기 위해 후뇌 탈출로 이어지는 MMC 결함을 통한 뇌척수액의 누출을 방지하기 위해 완전히 "수밀"되어야 합니다. 자궁을 두 층으로 봉합하고(러닝 봉합 및 단속 봉합) 그 다음 대망피판으로 덮었습니다. 산전 MMC 수리 후 환자는 제왕절개로 분만할 때까지 태아 수술 센터 근처에 머물렀습니다.

이 연구는 산전 MMC 수리가 상당히 낮은 비율의 션트 및 후뇌 탈출과 관련이 있으며 더 나은 운동 결과를 가져온다는 것을 보여주었습니다. 산전 수술군에서는 기능적 운동 수준이 해부학적 수준에서 2단계 이상 개선된 경우가 32%, 1단계 개선된 경우가 11%로 12%, 9%에 비해 높았다.

태아에 대한 산전 수술의 주요 위험에는 융모양막 분리(26% vs. 0%, p < 0.001), 자발적인 양막 파열(46 vs. 8% p < 0.001), 조산을 동반한 자발적 조산(38 대 14%, p

산전 MMC 복구는 폐부종(6%) 및 분만 시 수혈(9%)을 포함하여 상당한 산모 위험과 관련이 있습니다. 자궁절개술의 가늘어짐은 여성의 25%와 자궁열개, 여성의 1%에서 관찰되었습니다. 더욱이, 여성은 미래의 임신에서 흉터 열개에 대한 14%의 위험이 있으며 항상 제왕절개 분만이 필요합니다. 이러한 합병증의 발생률이 증가하는 이유는 산모의 개복술, 자궁 가장자리 스테이플링을 이용한 대자궁 절개술, 척추 이분증 결손의 개방 태아 봉합술을 포함하는 다방면의 침습적 접근법을 포함하는 개방 태아 시술의 특성과 관련이 있습니다. 상당한 시간 동안 태아의 조작과 노출이 수반됩니다. 그럼에도 불구하고 MOMS 임상시험은 상당한 태아 및 신생아 혜택을 입증했습니다. 산모의 위험은 여전히 ​​중요하지만 산전 MMC 수리는 미국 전역에서 허용되는 치료 표준으로 채택되었습니다.

태아 내시경 수술은 지난 수십 년 동안 급속도로 발전해 왔으며 이제 많은 태아 치료 센터에서 자궁 내에서 여러 가지 복잡한 절차를 수행할 수 있습니다. 태아경 검사는 개복 태아 수술보다 덜 침습적인 치료 옵션을 제공하기 때문에 중요한 산모의 이환율을 피하면서 유익한 태아 효과를 복제하는 것을 목표로 MMC 복구를 위한 이 기술을 개발하려는 여러 노력이 있었습니다. MMC의 태아경 복구에 대한 동물 및 인간 실험 경험이 보고되었으며, 패치, 실런트 또는 전체 복구로 결함을 덮을 수 있음을 보여줍니다. 이러한 fetoscopic 수리는 일반적으로 적어도 두 개의 포트를 사용하여 수행됩니다. 복잡한 수술 조작으로 인해, 특히 패치 봉합을 수행할 때 수술 시간이 길고 심각한 산과적 이환율과 관련이 있습니다.

태아경 수리를 수행할 수 있는 개선된 능력과 관련된 조작은 이산화탄소로 자궁내 주입입니다. 이것은 외과의가 봉합을 수행할 수 있는 건조한 작업 영역을 제공합니다. 태아 치료를 위한 존스 홉킨스 센터의 태아 치료 팀은 이전에 건조한 수술 환경이 필요한 상황에서 자궁 내 이산화탄소(CO2) 주입을 활용했습니다. 가장 최근에 베일러 의과대학/텍사스 어린이 태아 센터에서 외부화된 접근 방식을 사용하여 CO2 주입 하에서 태아경 MMC 복구를 위한 2포트 기술을 설명했습니다. 이 기술은 개복술을 사용하여 자궁을 외부화한 다음 태반 위치에 관계없이 두 개의 수술 포트로 접근할 수 있도록 배치할 수 있습니다. CO2 주입 및 태아 마취 후 매트리스 봉합사를 사용하여 기원판을 예리하게 절개한 후 MMC 복구를 수행합니다. 이 접근법은 태아의 이점을 유지하면서 산모의 산과 위험을 줄이도록 설계되었습니다.

이 기술은 8-12mmHg에서 저압 자궁 CO2 팽창을 사용합니다. 또한, 태아에 대한 접근 개선, 태아를 필요한 위치로 조작하는 능력, 외부화된 모체 자궁으로 인한 우수한 포트 배치로 인해 훨씬 ​​더 빠른 신경관 수리가 가능합니다. 결과적으로 2개의 포트만 필요하며 이들은 폐쇄 밀봉을 허용하고 가스 누출을 최소화하도록 자궁에 봉합될 수 있습니다. 마지막으로, 최근 소구경 수술 기구(Storz 1.5 - 3mm 수술 세트)의 발전으로 태아경 접근법을 통해 완전한 외과적 복구를 수행할 수 있습니다.

현재 연구의 목적은 Johns Hopkins 병원에서 fetoscopic spina bifida repair를 수행하는 가능성과 이 접근법에 따른 태아 및 산모 결과를 평가하는 것입니다.