Føtoskopisk reparation af isoleret føtal spina bifida

Spina bifida er en medfødt anomali, der skyldes ufuldstændig lukning af neuralrøret mellem 22 og 28 embryologiske dage. Dets forekomst er cirka 2-4 tilfælde pr. 10.000 fødsler, og det anses for at være den mest almindelige medfødte centralnervesystemanomali, der er forenelig med livet (CDC). Åben rygmarvsbrok kan vise sig som en flad defekt uden dækning (myeloschisis), den kan have en membranbelægning (meningocele), eller væsken kan ekstruderes ind i en væskefyldt sæk (myelomeningocele eller MMC). Rygmarvsbrok kan føre til livslange følgesygdomme, der er resultatet af yderligere fornærmelse af nervesystemet, som opstår under fosterlivet som følge af anomalien i rygmarven. Nedadgående forskydning af hjernestammen resulterer i baghjerneprolaps og Chiari II-misdannelsen under fosterlivet, hvilket fører til ikke-kommunikerende hydrocephalus. Samtidig fører intrauterin skade på udsatte neurale elementer til neurologisk dysfunktion.

På trods af forbedret pleje og teknologi er 2-års overlevelse for berørte personer 75 %. Behovet for ventrikuloperitoneal shunting for hydrocefali er relateret til niveauet af læsionen og varierer mellem 88-97% for thoracolumbale læsioner. Shuntplacering er i sig selv forbundet med komplikationer som obstruktion, infektion og forskydning, der kræver gentagne shuntrevisioner allerede i det første leveår. Størstedelen (75%) af patienter med hydrocefali har røntgenologiske tegn på Arnold-Chiari II-misdannelsen (baghjerneprolaps, abnormiteter i hjernestammen og lille posterior fossa), som er forbundet med symptomer på apnø, synkebesvær, quadriparese, balanceproblemer, og koordinationsproblemer. Læsionsniveauet korrelerer også med det funktionelle motoriske niveau; generelt stiger antallet af kørestolsbundne fra 17 % i sakrale læsioner til 90 % af patienter med læsioner på thoraxniveau. Næsten 90 % af spædbørn med rygmarvsbrok kræver indgreb for en foddeformitet for at tillade vægtbærende aktiviteter. Tarm- og urinvejskomplikationer er almindelige, og mens børn med rygmarvsbrok kan opnå normal intelligens, er de i risiko for neurokognitive og sproglige vanskeligheder, som kan påvirke skolepræstationer og evnen til at leve selvstændigt. De erhvervede handicap har en tendens til at stige i voksenalderen og tilskrives en høj rate af uventede dødsfald. Samlet set er den hyppigste form for spina bifida MMC forbundet med hydrocefali, lammelse af underekstremiteterne og dysfunktion af tarm og blære.

Det ultimative neurologiske underskud, der opstår med MMC, der er etableret ved fødslen, menes at stamme fra to mekanismer. For det første er der en anatomisk abnormitet af en relativt normal rygmarv, som derefter bliver sekundært beskadiget af det intrauterine miljø gennem eksponering af fostervand, direkte traumer, hydrodynamisk tryk eller en kombination af disse. Denne "to-hit-hypotese" er baseret på den observation, at progressiv neurologisk skade udvikler sig hos fostre med MMC, efterhånden som graviditeten skrider frem og resulterer i irreversibel neurologisk skade ved fødslen. Den potentielle evne til at afhjælpe sekundær skade forårsaget af eksponering for in utero-miljøet gav anledning til konceptet om føtal kirurgi til MMC-reparation.

Den prænatale diagnose af MMC med Chiari II misdannelse kan bestemmes ved ultralyd i næsten alle tilfælde mellem 14-20 ugers svangerskab, og i andet trimester er diagnosen 97 % sensitiv og 100 % specifik. Derfor kan potentielle kandidater til prænatal reparation identificeres tidligt i graviditeten, hvilket giver tilstrækkelig tid til detaljeret anatomisk evaluering, genetisk oparbejdning og multidisciplinær patientrådgivning.

På grund af den livslange sygelighed forbundet med tilstanden og evnen til præcist at stille en prænatal diagnose af spina bifida, blev ideen om in-utero-kirurgi for at forbedre resultater udtænkt. Tidlige dyreforsøg og efterfølgende humane pilotstudier lagde grundlaget for Management of Myelomeningocele Study (MOMS-forsøg). Mens dyremodellerne understøttede konceptet med to-hit-teorien og princippet om forbedret neurologisk funktion efter in utero reparation, kunne disse resultater ikke direkte ekstrapoleres til menneskelig anvendelse. National Institutes of Health (NIH) sponsorerede det multicenter randomiserede MOMS-forsøg, der sammenlignede resultater mellem prænatal MMC-reparation med standard postnatal behandling. Prænatal MMC-reparation blev udført mellem 19-25 6/7 ugers svangerskabsalder. Fosterreparationen involverer en to til tre lags lukning svarende til neonatal kirurgi. Den neurale placode er skarpt dissekeret fra det omgivende væv. Dura- og myofascielle klapper bliver derefter gentilnærmet over den neurale placode. En løbende sutur bruges derefter til at lukke huden. Dækningen skal være fuldstændig "vandtæt" for at forhindre udsivning af cerebrospinalvæske gennem MMC-defekten, der fører til baghjerneprolaps for at forhindre fostervandspåvirkning, som beskadiger neurale væv i MMC-defekten. Livmoderen blev lukket i to lag (løbende lukning og afbrudt opholdssuturer) og derefter dækket med en omental flap. Efter prænatal MMC-reparation forblev patienterne i nærheden af ​​det fosterkirurgiske center indtil fødslen med kejsersnit.

Undersøgelsen viste, at prænatal MMC-reparation var forbundet med en signifikant lavere frekvens af shunting og baghjerneprolaps og gav bedre motoriske resultater. I den prænatalkirurgiske gruppe var det funktionelle motoriske niveau bedre med to eller flere niveauer fra anatomisk niveau hos 32 % og bedre med ét niveau hos 11 % sammenlignet med henholdsvis 12 % og 9 %.

De største risici ved prænatal kirurgi for fosteret omfatter chorioamniotisk membranseparation (26 % vs. 0 %, p < 0,001), spontan ruptur af membraner (46 vs. 8 % p < 0,001) og spontan præmatur fødsel med for tidlig fødsel (38 vs. 14 %, s

Prænatal MMC-reparation er forbundet med betydelige moderrisici, herunder lungeødem (6 %) og blodtransfusion ved fødslen (9 %). Hysterotomi-udtynding blev observeret hos 25 % af kvinderne og uterin dehiscens og 1 % af kvinderne. Desuden har kvinder en risiko på 14 % for ar dehicens i fremtidige graviditeter og kræver uvægerligt levering ved kejsersnit. Årsagen til den øgede forekomst af disse komplikationer er relateret til arten af ​​den åbne føtale procedure, som involverer en mangefacetteret invasiv tilgang, herunder maternel laparotomi, stor hysterotomi med livmoderkantshæftning og åben føtal reparation af spina bifida-defekten, der kan involverer manipulation og eksponering af fosteret i et betydeligt tidsrum. Ikke desto mindre viste MOMS-forsøget betydelig føtal og neonatal fordel. Mens mødres risici fortsat er betydelige, er prænatal MMC-reparation blevet vedtaget som en accepteret plejestandard i hele USA.

Føtal endoskopisk kirurgi har udviklet sig hurtigt i løbet af de sidste par årtier, og mange føtale terapicentre er nu i stand til at udføre en række indviklede procedurer inde i livmoderen. Da føtoskopi tilbyder en mindre invasiv terapeutisk mulighed end åben føtal kirurgi, har der været flere bestræbelser på at udvikle denne teknik til MMC-reparation med det mål at duplikere de gavnlige føtale virkninger og samtidig undgå den betydelige morbiditet. Eksperimentel erfaring fra dyr og mennesker med føtoskopisk reparation af MMC er blevet rapporteret, hvilket viser muligheden for at dække defekten med et plaster, tætningsmiddel eller ved fuld reparation. Disse føtoskopiske reparationer udføres typisk ved hjælp af mindst to porte. På grund af de komplekse kirurgiske manipulationer, især når plaster lukkes, er operationstiderne lange og er forbundet med betydelige obstetriske sygdomme.

En manøvre forbundet med forbedret evne til at udføre en føtoskopisk reparation er intrauterin insufflation med kuldioxid. Dette giver et tørt arbejdsområde, hvor kirurgen kan udføre lukningen. Fosterterapiteamet ved Johns Hopkins Center for Føtalterapi har tidligere brugt intrauterin kuldioxid (CO2) insufflation i situationer, hvor et tørt kirurgisk miljø var påkrævet. Senest blev en to-ports-teknik til føtoskopisk MMC-reparation under CO2-insufflation beskrevet af Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center ved hjælp af den eksternaliserede tilgang. Denne teknik anvender en laparotomi til at eksteriorisere livmoderen, som derefter kan placeres for adgang med to kirurgiske porte uanset placentaplaceringen. Efter CO2-insufflation og føtal anæstesi udføres MMC-reparationen efter skarp dissektion af plakoden ved hjælp af en madrassutur. Denne tilgang er designet til at mindske mødrenes obstetriske risici og samtidig bevare fosterets fordele.

Teknikken anvender lavtryks uterin CO2-udspilning ved 8-12 mmHg. Derudover er væsentligt hurtigere reparation af neuralrøret mulig på grund af forbedret adgang til fosteret, evnen til at manipulere fosteret til den krævede position og overlegen portplacering som følge af den eksteriøriserede maternelle livmoder. Som et resultat kræves der kun to porte, og disse kan sys ind i livmoderen, hvilket tillader en lukket forsegling og minimerer gaslækage. Endelig gør de seneste fremskridt inden for kirurgiske instrumenter med lille diameter (Storz 1,5 - 3 mm kirurgiske sæt) det muligt at udføre en fuld kirurgisk reparation via en føtoskopisk tilgang.

Formålet med den aktuelle undersøgelse er at evaluere gennemførligheden af ​​at udføre føtoskopisk rygmarvsbrok reparation på Johns Hopkins Hospital og de føtale og maternelle resultater efter denne tilgang.