Фетоскопическая коррекция изолированной расщелины позвоночника плода

Spina bifida — врожденная аномалия, возникающая в результате неполного закрытия нервной трубки между 22 и 28 эмбриологическими днями. Его частота составляет примерно 2-4 случая на 10 000 рождений, и он считается наиболее распространенной врожденной аномалией центральной нервной системы, совместимой с жизнью (CDC). Открытая расщелина позвоночника может представлять собой плоский дефект без покрытия (миелошизис), он может иметь мембранозное покрытие (менингоцеле) или жидкость может выдавливаться в заполненный жидкостью мешок (миеломенингоцеле или MMC). Spina bifida может привести к пожизненным последствиям, которые являются результатом дополнительного повреждения нервной системы, возникающего во время внутриутробного развития вследствие аномалии спинного мозга. Смещение ствола головного мозга вниз приводит к грыже заднего мозга и аномалии Киари II во время внутриутробного развития, что приводит к несообщающейся гидроцефалии. В то же время внутриутробное повреждение открытых нервных элементов приводит к неврологической дисфункции.

Несмотря на улучшенный уход и технологии, 2-летняя выживаемость пострадавших составляет 75%. Необходимость вентрикулоперитонеального шунтирования при гидроцефалии связана с уровнем поражения и колеблется в пределах 88-97% при тораколюмбальном поражении. Установка шунта сама по себе связана с такими осложнениями, как обструкция, инфекция и смещение, что требует повторных ревизий шунта уже на первом году жизни. Большинство (75%) пациентов с гидроцефалией имеют рентгенологические признаки мальформации Арнольда-Киари II (грыжа заднего мозга, аномалии ствола головного мозга и небольшая задняя черепная ямка), которые связаны с симптомами апноэ, затруднениями при глотании, квадрипарезом, нарушением равновесия, и трудности с координацией. Уровень поражения также коррелирует с функциональным моторным уровнем; в целом частота прикованности к инвалидной коляске увеличивается с 17% при поражениях крестца до 90% пациентов с поражениями на грудном уровне. Почти 90% младенцев с расщелиной позвоночника нуждаются в вмешательстве по поводу деформации стопы, чтобы позволить им выполнять упражнения с нагрузкой. Часто встречаются осложнения со стороны кишечника и мочевыводящих путей, и хотя дети с расщеплением позвоночника могут достичь нормального интеллекта, они подвержены риску нейрокогнитивных и языковых трудностей, которые могут повлиять на успеваемость в школе и способность жить самостоятельно. Приобретенная инвалидность имеет тенденцию увеличиваться во взрослом возрасте и связана с высоким уровнем неожиданной смерти. В целом, наиболее частой формой расщепления позвоночника является ММС, связанная с гидроцефалией, параличом нижних конечностей и дисфункцией кишечника и мочевого пузыря.

Считается, что окончательный неврологический дефицит, возникающий при MMC, установленный при рождении, возникает из-за двух механизмов. Во-первых, имеется анатомическая аномалия относительно нормального спинного мозга, который затем подвергается вторичному повреждению внутриутробной средой в результате воздействия амниотической жидкости, прямой травмы, гидродинамического давления или их комбинации. Эта «гипотеза двух ударов» основана на наблюдении, что прогрессирующее неврологическое повреждение развивается у плодов с MMC по мере продвижения беременности и приводит к необратимому неврологическому повреждению при рождении. Потенциальная способность уменьшать вторичные повреждения, вызванные воздействием внутриутробной среды, породила концепцию фетальной хирургии для восстановления ММС.

Пренатальная диагностика ММК с аномалией Киари II может быть определена с помощью УЗИ практически во всех случаях между 14-20 нед гестации, а во втором триместре диагноз чувствителен на 97% и специфичен на 100%. Соответственно, потенциальные кандидаты на пренатальную коррекцию могут быть выявлены на ранних сроках беременности, оставляя достаточно времени для детальной анатомической оценки, генетического исследования и мультидисциплинарного консультирования пациентов.

Из-за пожизненной заболеваемости, связанной с этим состоянием, и возможности точно поставить пренатальный диагноз расщелины позвоночника возникла идея внутриутробной хирургии для улучшения результатов. Ранние исследования на животных и последующие пилотные исследования на людях заложили основу для исследования ведения миеломенингоцеле (испытания MOMS). Хотя модели животных поддерживали концепцию теории двух ударов и принцип улучшения неврологической функции после внутриутробного восстановления, эти результаты нельзя было напрямую экстраполировать на человека. Национальные институты здравоохранения (NIH) спонсировали многоцентровое рандомизированное исследование MOMS, в котором сравнивались результаты пренатальной пластики MMC со стандартным послеродовым ведением. Пренатальная коррекция ММС выполнялась в сроке гестации 19-25 6/7 нед. Фетальный ремонт включает в себя закрытие двух-трех слоев, аналогично неонатальной хирургии. Нервная плакода резко отсечена от окружающей ткани. Твердая мозговая оболочка и миофасциальные лоскуты затем повторно аппроксимируются над нейральной плакодой. Затем на кожу накладывают непрерывный шов. Покрытие должно быть полностью «водонепроницаемым», чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости через дефект MMC, которая приводит к грыже заднего мозга, чтобы предотвратить воздействие амниотической жидкости, которая повреждает нервные ткани в дефекте MMC. Матку ушивали в два слоя (непрерывным швом и узловыми швами-держалками), а затем закрывали сальниковым лоскутом. После пренатальной пластики MMC пациенты оставались рядом с центром фетальной хирургии до родов путем кесарева сечения.

Исследование показало, что пренатальная пластика MMC была связана со значительно более низкой частотой шунтирования и грыжи заднего мозга и приводила к лучшим двигательным результатам. В группе пренатальной хирургии функциональный двигательный уровень был лучше на два или более уровней по сравнению с анатомическим уровнем у 32% и лучше на один уровень у 11% по сравнению с 12% и 9% соответственно.

Основные риски пренатальной хирургии для плода включают отслоение хориоамниотической оболочки (26 % против 0 %, p < 0,001), спонтанный разрыв плодных оболочек (46 % против 8 % p < 0,001) и спонтанные преждевременные роды с преждевременными родами (38). против 14%, р

Пренатальная пластика MMC связана со значительными рисками для матери, включая отек легких (6%) и переливание крови при родах (9%). Истончение матки наблюдалось у 25% женщин, а расхождение матки - у 1% женщин. Более того, женщины имеют 14%-ный риск расхождения швов при будущих беременностях, и им неизменно требуется родоразрешение путем кесарева сечения. Причина повышенной частоты этих осложнений связана с характером открытой операции на плоде, которая включает в себя многогранный инвазивный подход, включающий материнскую лапаротомию, большую гистеротомию со сшиванием края матки и открытую фетальную пластику дефекта расщелины позвоночника, которая может включают манипуляции и воздействие на плод в течение значительного периода времени. Тем не менее, исследование MOMS продемонстрировало значительную пользу для плода и новорожденного. В то время как материнские риски остаются значительными, пренатальная коррекция MMC была принята в качестве общепринятого стандарта медицинской помощи в Соединенных Штатах.

Фетальная эндоскопическая хирургия быстро развивалась за последние несколько десятилетий, и многие центры фетальной терапии теперь могут выполнять ряд сложных процедур внутри матки. Поскольку фетоскопия предлагает менее инвазивный терапевтический вариант, чем открытая хирургия плода, было предпринято несколько попыток разработать эту технику для восстановления MMC с целью дублирования положительных эффектов на плод, избегая при этом значительной материнской заболеваемости. Сообщалось об экспериментальном опыте фетоскопической пластики ММС на животных и людях, показывающем возможность покрытия дефекта заплатой, герметиком или полной репарацией. Эти фетоскопические ремонты обычно выполняются с использованием как минимум двух портов. Из-за сложных хирургических манипуляций, особенно при закрытии заплатами, время операции длительное и связано со значительными акушерскими осложнениями.

Маневр, связанный с улучшением возможности выполнения фетоскопической пластики, представляет собой внутриматочную инсуффляцию углекислым газом. Это обеспечивает сухую рабочую зону для хирурга, чтобы выполнить закрытие. Группа фетальной терапии в Центре фетальной терапии Джона Хопкинса ранее использовала внутриутробную инсуффляцию углекислого газа (CO2) в ситуациях, когда требовалась сухая хирургическая среда. Совсем недавно в Медицинском колледже Бэйлора/Техасском детском фетальном центре с использованием экстернализованного подхода была описана двухпортовая методика фетоскопической пластики ММС при инсуффляции CO2. В этом методе используется лапаротомия для экстериоризации матки, которая затем может располагаться для доступа с помощью двух хирургических портов независимо от расположения плаценты. После инсуффляции СО2 и анестезии плода проводится восстановление ММС после острого рассечения плакоды с использованием матрацного шва. Этот подход предназначен для снижения акушерских рисков для матери при сохранении преимуществ для плода.

В методике используется растяжение матки CO2 при низком давлении на уровне 8-12 мм рт.ст. Кроме того, возможно значительно более быстрое восстановление нервной трубки из-за улучшенного доступа к плоду, возможности манипулировать плодом в требуемое положение и превосходного размещения порта в результате экстериоризации материнской матки. В результате требуется только два порта, и они могут быть вшиты в матку, обеспечивая закрытое уплотнение и сводя к минимуму утечку газа. Наконец, недавние достижения в области хирургических инструментов малого диаметра (хирургические наборы Storz 1,5–3 мм) позволяют выполнять полное хирургическое восстановление с помощью фетоскопического доступа.

Целью настоящего исследования является оценка возможности выполнения фетоскопической коррекции расщелины позвоночника в больнице Джонса Хопкинса, а также исходов для плода и матери при использовании этого подхода.