Zkoumání trendů v souladu s metrikami zajištění kvality

Anesteziologická péče vykazuje v praxi velké rozdíly. Někdy je tato variace vhodná, protože anesteziolog reaguje na komorbidity pacienta nebo specifické události. I po kontrole specifických faktorů pacienta však existuje značné množství nevysvětlitelných variací v základních prvcích anesteziologické péče. Stejný postup a stejný pacient lze provést pomocí zcela odlišných anestetických technik, strategií hemodynamického managementu a léků. Tato změna v péči může vést ke změnám ve výsledku.

• Hemodynamická léčba: Navzdory názoru odborníků, že krevní tlak by měl být udržován v rozmezí 20 % výchozí hodnoty, několik studií prokázalo, že více než 40 % pacientů pociťuje na operačním sále hlubokou hypotenzi, definovanou jako systolický krevní tlak 79 mmHg nebo nižší. Bylo prokázáno, že tyto hladiny krevního tlaku jsou spojeny s akutním poškozením ledvin, ischemií myokardu a smrtí.
• Intraoperační ventilační strategie: Nedávná prospektivní, randomizovaná studie u velkých břišních operací prokázala, že použití nízkých intraoperačních dechových objemů snižuje riziko pooperačních plicních komplikací, včetně pneumonie a reintubace, o více než 50 %, bez dalších nákladů nebo nežádoucích účinků. Rozšířené je použití velkých dechových objemů a selhání při provádění intraoperačních náborových manévrů.
• Neuromuskulární blokáda (paralýza): Použití intraoperační neuromuskulární blokády u mnoha pacientů podstupujících celkovou anestezii je nezbytné pro optimalizaci chirurgických podmínek a prevenci katastrofálního poranění v důsledku nezamýšleného pohybu pacienta. Několik studií však nyní prokázalo, že většina pacientů trpí reziduální neuromuskulární blokádou na konci operace, což má za následek výrazně zvýšené riziko pooperační hypoxie, pneumonie, reintubace a prodlouženého pobytu na dospávacím pokoji.
• Rovnováha tekutin: Přestože strategie podávání tekutin byly rozsáhle studovány v malých prospektivních studiích, chybí základní konsenzus ohledně definice „liberálního“ versus „restriktivního“ intraoperačního podávání tekutin. Prospektivní randomizované kontrolované studie restriktivního podávání tekutin v kombinaci s podáváním vazopresorů u velkých břišních případů prokázaly výrazně snížené komplikace a délku pobytu.
• Volba tekutin: Bylo prokázáno, že použití terapie koloidními tekutinami zvyšuje náklady bez zlepšení výsledků, ale neexistují žádné známky toho, že by se používání albuminu nebo syntetických koloidů snížilo. Kromě toho, navzdory drtivým důkazům, že diskreční transfuze červených krvinek nad hladinou hemoglobinu 10 mg/dl je zřídka indikována, nedávné údaje ukazují její pokračující výskyt u mnoha perioperačních pacientů.

Použití elektronických zdravotních záznamů (EHR) s podrobnými předoperačními a intraoperačními údaji umožňuje vyvinout automatizovaný systém, který bude klinickým lékařům oznamovat, že dodržují metriky procesu péče i metriky výsledků. Primárním cílem ASPIRE je poskytovat nemocnicím důvěrnou zpětnou vazbu přizpůsobenou riziku o výsledku a procesu změny péče. ASPIRE navíc vytváří aktivní prostředí pro sdílení osvědčených postupů, které umožňuje datům podnítit akci.

Nedávná literatura ukázala, že zpětná vazba na úrovni nemocnice nemusí být adekvátní ke zlepšení výkonu a klinických výsledků. Kromě dat a zpětné vazby na úrovni nemocnice může ASPIRE šířit zpětnou vazbu specifickou pro poskytovatele, která může snížit variace v péči, o nichž je známo, že ovlivňují komplikace a náklady. ASPIRE využívá základní základ integrace dat EHR skupiny Multicenter Perioperative Outcomes Group k agregaci a analýze dat o procesu péče a výsledcích.

K dnešnímu dni neexistuje žádný anesteziologický standard pro praxi zlepšování kvality týkající se zpětné vazby od poskytovatele. Primárním cílem této výzkumné studie o programu QI společnosti ASPIRE je určit, zda zpětná vazba specifická pro poskytovatele ovlivňuje výkonnostní metriky zlepšování kvality. Vyšetřovatelé se domnívají, že zahájení zpráv o výkonu jednotlivých poskytovatelů pro členy ASPIRE představuje jedinečnou příležitost vyhodnotit účinnost těchto nástrojů.

Vyšetřovatelé navrhují otestovat hypotézu, že měsíční e-maily se zpětnou vazbou specifické pro poskytovatele týkající se metrik kvality ASPIRE po dobu 9 měsíců zlepšují dodržování předpisů poskytovatelem, měřeno buď 10% zlepšením celkového skóre výkonu, nebo přechodem z nižších na vyšší než 90% prahová hodnota výkonu v indexu celkového skóre výkonnosti.

Předdefinovaný proces péče a metriky výsledků budou vypočítány pomocí databáze Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG). Neidentifikovaná data pacientů budou extrahována z databáze MPOG souhrnně pro poskytovatele anestezie, aby bylo možné určit jejich celkovou shodu s procesem péče a metrikami výsledku. Metriky shody pro každého poskytovatele budou uloženy v databázi MPOG/ASPIRE. Jakékoli opatření implementované do výroby v období od 1. července 2015 do 1. července 2016 bude zahrnuto do analýzy. Systém zlepšování kvality generuje měsíční e-mail poskytovateli s uvedením jeho výkonu v porovnání s výkonem jeho kolegů pro každé opatření. Každé opatření je poté hypertextově propojeno zpět do webového řídicího panelu ASPIRE, kde může poskytovatel zkontrolovat případy, kdy u každého opatření selhal. Vizualizace odstraňuje chráněné zdravotní informace, ale představuje fyziologické monitorování, podané léky a tekutiny, laboratorní hodnoty a časové události postupu. Přiřazení poskytovatele pro každé opatření se bude řídit stávajícími specifikacemi ASPIRE (dostupné na https://www.aspirecqi.org/aspire-measures). Každý typ poskytovatele (fakulta, CRNA, rezident/kolega) v rámci nemocnice účastnící se ASPIRE bude individuálně náhodně vybrána tak, aby po dobu devíti měsíců buď obdržela elektronický e-mail o zlepšení výkonu, nebo ne. Po skončení devítiměsíčního randomizačního období budou všichni poskytovatelé dostávat měsíční e-maily o zlepšení výkonu ASPIRE.

Na závěr projektu budou zajímavé klinické výsledky extrahovány z databáze MPOG prostřednictvím poctivého zprostředkovatele pomocí kódů MKN-9 a MKN-10 a 30denní úmrtnosti ze všech příčin.

Opatření kvality ASPIRE: Popis opatření BP 01: Zabránění intraoperační hypotenzi (průměrný arteriální tlak nižší než 55 mmHg) BP 02: Zabránění mezerám v měření systolického nebo středního arteriálního tlaku delším než 10 minut GLU 01: Procento případů s intraoperační glukózou > 200 (mezi začátek anestezie a konec anestezie) s podáním inzulinového bolusu nebo infuze nebo znovu kontrola glukózového testu GLU 02: Procento případů s glukózou < 60 (mezi zahájením anestezie a ukončením anestezie opakovanou kontrolou glukózového testu nebo podáním roztoku obsahujícího dextrózu (mezi zahájením anestezie a konec anestezie + 2 hodiny) NMB 01: Procento případů užívajících nedepolarizující neuromuskulární blokádu, které mají zdokumentovaný počet čtyř (TOF) NMB 02: Procento případů užívajících nedepolarizující neuromuskulární blokádu s podáním reverze činidlo PUL 01: Procento případů se středním dechovým objemem menším než 10 ml/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW) TRAN 01: Měření hemoglobinu nebo hematokritu před každou transfuzí u pacientů, kteří dostávají diskreční intraoperační transfuzi červených krvinek TRAN 02: Vyhýbání se potransfuznímu hematokritu větší než 30 %

Statistická analýza:

Veškerá statistická analýza bude dokončena pomocí neidentifikovaného souboru dat, pro který analytik nebude mít zpětné spojení s jedinečnými jmény každého jednotlivce. Vyšetřovatelé zkombinují několik klíčových procesů opatření péče do procesu balíčku péče pro analýzu. Balíček pro každé zúčastněné místo bude zahrnovat proces měření kvality péče zahrnutý v 1. měsíci programu e-mailové zpětné vazby. Pokud by existovalo více než jedna instance, kterou by poskytovatel mohl v konkrétním případě projít nebo selhat, pokud by poskytovatel prošel nebo selhal alespoň jednou, prošel by nebo selhal pro celý případ. Primárním výsledkem bude podíl poskytovatelů, kteří dosáhnou zlepšení výkonnosti od začátku do konce období studie. Vyšetřovatelé vyloučí poskytovatele, kteří již splnili všechny prahové hodnoty metrik pro primární analýzu.

Naše primární analýza bude zahrnovat všechny poskytovatele. Sekundární analýza bude zahrnovat umělce, kteří nesplňují prahové hodnoty. Zlepšení výkonu bude určeno následující metodou:

1. Míry výkonu pro měření každého balíčku webu budou sečteny. Tento součet bude znám jako celkové skóre výkonu. Index celkového skóre výkonnosti bude skóre vydělené počtem měření v balíčku.
2. Zlepšení je definováno jako větší nebo rovna 10% změně indexu výkonnosti od začátku do konce studie, NEBO
3. Index celkového skóre výkonnosti překračující 90% práh mezi začátkem a koncem studie.

Prahová hodnota toho, co bude považováno za výkonného umělce, který nesplňuje prahová opatření, bude stanovena prozkoumáním rozdělení souladu balíčku. Randomizace je předem stanovena na začátku projektu a NENÍ založena na tom, zda je poskytovatel klasifikován jako umělec splňující prahové hodnoty či nikoli. Základní míra souladu každého poskytovatele bude určena výkonem z e-mailu se zpětnou vazbou za první měsíc. Kromě toho vyšetřovatelé provedou sekundární analýzu zkoumající, zda se poskytovatelé, kteří splnili všechny prahové metriky před projektem, během období studie dále zlepšili. Plánuje se analýza podskupin s vyloučením koordinačního centra.

Primární analýza bude zahrnovat pouze místa, kde jsou všechny typy poskytovatelů randomizovány (účastníci/obyvatelé/CRNA). Stránky, kde byl jeden typ poskytovatele (tj. navštěvující nebo CRNA) randomizován a druhý typ poskytovatele nikoli, budou zahrnuty do sekundární analýzy.

K posouzení primární hypotézy vyšetřovatelů o dopadu e-mailů specifických pro poskytovatele na celkovou shodu během devítiměsíčního období studie bude použit zobecněný lineární model opakovaných měření (GLM). Budou hlášeny analýzy mezi subjekty (randomizace na e-mail) a v rámci subjektů (shoda). Primární analýza bude stratifikována podle typu poskytovatele (fakulta, kolega, rezident a CRNA). Plánuje se analýza podskupin s vyloučením koordinačního centra.

Pro sekundární analýzu vyšetřovatelů k určení, zda poskytovatel, který již před studií splnil prahovou výkonnostní metriku, dále zvýšil svou shodu, bude použita lineární regrese.

Analýzy výsledků budou prováděny pouze s použitím údajů vztahujících se k hospitalizačním/přijímacím dnům operací. Za prvé, k určení, zda poskytovatelé, kteří obdrží e-mail o účastnících, ovlivní specifickou sdruženou shodu na celkovou kombinovanou morbiditu a mortalitu pacienta, bude použit model binární logistické regrese. Závislou proměnnou bude kombinovaná morbidita a mortalita jako booleovský koncept. Nezávislé proměnné zadané do modelu budou: primární poskytovatel A primární zúčastněný obdrželi e-mail, primární poskytovatel NEobdržel e-mail, ale primární zúčastněný e-mail obdržel, primární poskytovatel obdržel e-mail, ale primární zúčastněný NEOBJAL e-mail, elixhauserovo skóre komorbidity 2 nebo více, ASA (binární koncept jako 1,2 versus 3,4), věk (binární podle dekády života), mužské pohlaví, BMI (definováno klasifikací Světové zdravotnické organizace). Vyšetřovatelé pak mohou určit, zda poskytovatelé, kteří dostávají e-maily se zpětnou vazbou, mají upravenou míru rizika a vylepšenou kombinovanou morbiditu a úmrtnost. Pokud vyšetřovatelé shledají, že je to pravda, bude provedena mediační analýza na úrovni poskytovatele, aby se určilo, zda naše nezávislá proměnná (přijatý e-mail) ovlivňuje mediátorovou proměnnou (míra souladu balíčku), která tak ovlivňuje závislou proměnnou (výsledek zájmu). Vyšetřovatelé oznámí přímý vliv obdržení e-mailu na míru výsledků poskytovatele, jakož i nepřímý vliv e-mailu, který projde mírou souladu balíčku, na ovlivnění míry výsledků. Tyto hodnoty budou uvedeny jako podíl celkového účinku, který je zprostředkován dodržováním předpisů. Rovněž budou provedeny analýzy citlivosti pro rezidenty/kolega a CRNA. Plánuje se analýza podskupin s vyloučením koordinačního centra.