Untersuchung von Trends bei der Einhaltung von Qualitätssicherungsmetriken

Die anästhesiologische Versorgung weist in der Praxis große Unterschiede auf. Manchmal ist diese Variante angebracht, weil der Anästhesist auf Komorbiditäten des Patienten oder verfahrensspezifische Ereignisse reagiert. Selbst nach Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren gibt es jedoch erhebliche ungeklärte Unterschiede in den grundlegenden Elementen der anästhesiologischen Versorgung. Der gleiche Eingriff und derselbe Patient können mit völlig unterschiedlichen Anästhesietechniken, hämodynamischen Managementstrategien und Medikamenten durchgeführt werden. Diese unterschiedliche Pflege kann zu unterschiedlichen Ergebnissen führen.

• Hämodynamisches Management: Trotz Expertenmeinung, dass der Blutdruck innerhalb von 20 % des Ausgangswerts gehalten werden sollte, haben mehrere Studien gezeigt, dass mehr als 40 % der Patienten im Operationssaal eine schwere Hypotonie verspüren, definiert als systolischer Blutdruck von 79 mmHg oder weniger. Es wurde nachgewiesen, dass diese Blutdruckwerte mit akuter Nierenschädigung, Myokardischämie und Tod verbunden sind.
• Intraoperative Beatmungsstrategien: Eine aktuelle prospektive, randomisierte Studie bei großen Bauchoperationen hat gezeigt, dass die Verwendung niedriger intraoperativer Atemzugvolumina das Risiko postoperativer Lungenkomplikationen, einschließlich Lungenentzündung und Reintubation, um mehr als 50 % senkt, ohne dass zusätzliche Kosten oder unerwünschte Ereignisse auftreten. Der Einsatz großer Tidalvolumina und das Versäumnis, intraoperative Rekrutierungsmanöver durchzuführen, ist weit verbreitet.
• Neuromuskuläre Blockade (Lähmung): Der Einsatz einer intraoperativen neuromuskulären Blockade ist bei vielen Patienten, die sich einer Vollnarkose unterziehen, notwendig, um die chirurgischen Bedingungen zu optimieren und katastrophale Verletzungen aufgrund unbeabsichtigter Patientenbewegungen zu verhindern. Mehrere Studien haben jedoch inzwischen gezeigt, dass die meisten Patienten am Ende der Operation an einer verbleibenden neuromuskulären Blockade leiden, was zu einem deutlich erhöhten Risiko für postoperative Hypoxie, Lungenentzündung, Reintubation und einen längeren Aufenthalt im Aufwachraum führt.
• Flüssigkeitshaushalt: Obwohl Strategien zur Flüssigkeitsverabreichung in kleinen prospektiven Studien ausführlich untersucht wurden, besteht kein grundsätzlicher Konsens hinsichtlich der Definition von „liberaler“ versus „restriktiver“ intraoperativer Flüssigkeitsverabreichung. Prospektive, randomisierte, kontrollierte Studien zur restriktiven Flüssigkeitsverabreichung in Kombination mit der Verabreichung von Vasopressoren bei schweren Fällen im Abdomen haben deutlich reduzierte Komplikationen und Verweildauern gezeigt.
• Wahl der Flüssigkeit: Es hat sich gezeigt, dass der Einsatz einer Kolloidflüssigkeitstherapie die Kosten erhöht, ohne dass sich die Ergebnisse verbessern, es gibt jedoch keine Anzeichen dafür, dass der Einsatz von Albumin oder synthetischen Kolloiden zurückgegangen ist. Darüber hinaus belegen aktuelle Daten, dass trotz überwältigender Beweise dafür, dass eine diskretionäre Transfusion roter Blutkörperchen über einem Hämoglobinwert von 10 mg/dl selten angezeigt ist, weiterhin bei vielen perioperativen Patienten auftritt.

Die Verwendung elektronischer Gesundheitsakten (EHR) mit detaillierten präoperativen und intraoperativen Daten ermöglicht die Entwicklung eines automatisierten Systems, um Ärzte über die Einhaltung sowohl der Pflegeprozessmetriken als auch der Ergebnismetriken zu informieren. Das Hauptziel von ASPIRE besteht darin, Krankenhäusern vertrauliches, risikobereinigtes Feedback zu Ergebnissen und Prozessen der Pflegevariation zu geben. Darüber hinaus schafft ASPIRE eine aktive Umgebung für den Austausch von Best Practices, damit Daten zum Handeln anregen können.

Aktuelle Literatur hat gezeigt, dass Feedback auf Krankenhausebene möglicherweise nicht ausreicht, um die Leistung und die klinischen Ergebnisse zu verbessern. Zusätzlich zu Daten und Rückmeldungen auf Krankenhausebene kann ASPIRE anbieterspezifisches Feedback verbreiten, das die Unterschiede in der Versorgung verringern kann, die sich bekanntermaßen auf Komplikationen und Kosten auswirken. ASPIRE nutzt die zugrunde liegende EHR-Datenintegrationsgrundlage der Multicenter Perioperative Outcomes Group, um Pflegeprozess- und Ergebnisdaten zu aggregieren und zu analysieren.

Bisher gibt es keinen Anästhesiestandard zur Qualitätsverbesserung in der Praxis hinsichtlich anbieterspezifischer Rückmeldungen. Das Hauptziel dieser Forschungsstudie zum QI-Programm von ASPIRE besteht darin, festzustellen, ob anbieterspezifisches Feedback die Leistungskennzahlen zur Qualitätsverbesserung beeinflusst. Die Ermittler sind davon überzeugt, dass der Beginn individueller Leistungs-Feedback-Berichte von Anbietern an ASPIRE-Mitglieder eine einzigartige Gelegenheit darstellt, die Wirksamkeit dieser Tools zu bewerten.

Die Forscher schlagen vor, die Hypothese zu testen, dass monatliche anbieterspezifische Feedback-E-Mails zu ASPIRE-Qualitätsmetriken über einen Zeitraum von 9 Monaten die Anbieterkonformität verbessern, was entweder durch eine Verbesserung des Gesamtleistungswerts um 10 % oder durch eine Verschiebung von unter auf über 90 % gemessen wird. Leistungsschwelle im Total Performance Score Index.

Vordefinierte Pflegeprozess- und Ergebnismetriken werden mithilfe der Datenbank der Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG) berechnet. Nicht identifizierte Patientendaten werden aggregiert aus der MPOG-Datenbank extrahiert, damit die Anästhesieanbieter ihre allgemeine Einhaltung des Pflegeprozesses und Ergebnismetriken bestimmen können. Die Compliance-Metriken für jeden Anbieter werden in der MPOG/ASPIRE-Datenbank gespeichert. In die Analyse fließen alle Maßnahmen ein, die zwischen dem 1. Juli 2015 und dem 1. Juli 2016 in der Produktion umgesetzt wurden. Das Qualitätsverbesserungssystem sendet monatlich eine E-Mail an den Anbieter, in der seine Leistung im Vergleich zur Leistung seiner Mitbewerber für jede Maßnahme dargelegt wird. Jede Maßnahme wird dann per Hyperlink zurück in das webbasierte Dashboard von ASPIRE verlinkt, wo der Anbieter die Fälle überprüfen kann, in denen er bei jeder Maßnahme fehlgeschlagen ist. Die Visualisierung entfernt geschützte Gesundheitsinformationen, stellt jedoch die physiologische Überwachung, verabreichte Medikamente und Flüssigkeiten, Laborwerte und zeitbasierte Ereignisse des Verfahrens dar. Die Anbieterzuordnung für jede Maßnahme richtet sich nach den bestehenden ASPIRE-Spezifikationen (verfügbar unter https://www.aspirecqi.org/aspire-measures). Jeder Anbietertyp (Fakultät, CRNA, Assistenzarzt/Stipendiat) innerhalb eines an ASPIRE teilnehmenden Krankenhauses wird individuell randomisiert und erhält entweder die elektronische E-Mail zur Leistungsverbesserung oder nicht für insgesamt neun Monate. Nach Abschluss des neunmonatigen Randomisierungszeitraums erhalten alle Anbieter monatliche ASPIRE-E-Mails zur Leistungsverbesserung.

Am Ende des Projekts werden die interessierenden klinischen Ergebnisse über einen ehrlichen Makler aus der MPOG-Datenbank unter Verwendung der ICD-9- und ICD-10-Codes und der 30-Tage-Gesamtmortalität extrahiert.

ASPIRE-Qualitätsmaße: Maßnahme Beschreibung BP 01: Vermeidung intraoperativer Hypotonie (mittlerer arterieller Druck unter 55 mmHg) BP 02: Vermeidung von Lücken in der systolischen oder mittleren arteriellen Druckmessung von mehr als 10 Minuten GLU 01: Prozentsatz der Fälle mit intraoperativer Glukose > 200 (zwischen Anästhesiebeginn und Anästhesieende) mit Verabreichung eines Insulinbolus oder einer Insulininfusion oder Nachkontrolle des Glukosetests GLU 02: Prozentsatz der Fälle mit Glukose < 60 (zwischen Anästhesiebeginn und Narkoseende mit einer Nachkontrolle des Glukosetests oder Verabreichung einer dextrosehaltigen Lösung (zwischen Anästhesiebeginn). und Anästhesieende + 2 Stunden) NMB 01: Prozentsatz der Fälle, die ein nicht depolarisierendes neuromuskuläres Blockademedikament erhielten und eine Train of Four (TOF)-Anzahl dokumentiert haben. NMB 02: Prozentsatz der Fälle, die ein nicht depolarisierendes neuromuskuläres Blockademedikament mit Verabreichung einer Umkehrung erhielten PUL 01: Prozentsatz der Fälle mit mittleren Atemzugvolumina von weniger als 10 ml/kg Idealgewicht (IBW) TRAN 01: Hämoglobin- oder Hämatrokritmessungen vor jeder Transfusion für Patienten, die optionale intraoperative Erythrozytentransfusionen erhalten. TRAN 02: Vermeidung von Hämatokrit nach der Transfusion mehr als 30 %

Statistische Analyse:

Alle statistischen Analysen werden unter Verwendung eines nicht identifizierten Datensatzes durchgeführt, für den der Analyst keine Verbindung zu den eindeutigen Namen der einzelnen Personen hat. Für die Analyse werden die Ermittler mehrere wichtige Pflegeprozessmaßnahmen zu einem Pflegeprozessbündel zusammenfassen. Das Paket für jeden teilnehmenden Standort umfasst den Prozess der Pflegequalitätsmessungen, der im ersten Monat des E-Mail-Feedback-Programms enthalten ist. Wenn es mehr als einen Fall gäbe, in dem ein Anbieter für einen bestimmten Fall bestehen oder nicht bestehen könnte, würde der Anbieter, wenn er mindestens einmal bestanden oder nicht bestanden hätte, für den gesamten Fall bestehen oder nicht bestehen. Das primäre Ergebnis wird der Anteil der Anbieter sein, die vom Beginn bis zum Ende des Studienzeitraums eine Leistungsverbesserung erzielen. Die Ermittler werden Anbieter ausschließen, die bereits alle metrischen Schwellenwerte für die Primäranalyse erreicht haben.

Unsere primäre Analyse umfasst alle Anbieter. Die Sekundäranalyse umfasst Künstler, die die Schwellenwerte nicht erreichen. Die Leistungsverbesserung wird nach folgender Methode ermittelt:

1. Die Leistungsraten für die Kennzahlen des Pakets jeder Site werden summiert. Diese Summe wird als Gesamtleistungspunktzahl bezeichnet. Der Gesamtleistungsbewertungsindex ist die Bewertung dividiert durch die Anzahl der Maßnahmen im Paket.
2. Eine Verbesserung ist definiert als eine Veränderung des Leistungsindex von mindestens 10 % vom Beginn bis zum Ende des Studiums, OR
3. Der Gesamtleistungsindex überschreitet die 90 %-Schwelle zwischen Studienbeginn und -ende.

Der Schwellenwert für das, was als Künstler angesehen wird, der die Schwellenwerte nicht erfüllt, wird durch die Untersuchung der Verteilung der Bündelkonformität bestimmt. Die Randomisierung wird zu Beginn des Projekts festgelegt und basiert NICHT darauf, ob der Anbieter als Leistungserbringer eingestuft wird, der Schwellenwerte erfüllt oder nicht. Die grundlegende Compliance-Rate jedes Anbieters wird anhand der Leistung aus der Feedback-E-Mail des ersten Monats bestimmt. Darüber hinaus werden die Forscher eine Sekundäranalyse durchführen, um zu untersuchen, ob sich die Anbieter, die vor dem Projekt alle Schwellenwerte erfüllten, im Studienzeitraum weiter verbessert haben. Geplant ist eine Untergruppenanalyse ohne das Koordinierungszentrum.

Die primäre Analyse umfasst nur Standorte, an denen alle Anbietertypen randomisiert werden (Betreuer/Bewohner/CRNAs). Standorte, bei denen ein Anbietertyp (z. B. Attendant oder CRNA) randomisiert wurde und der andere Anbietertyp nicht, werden in eine Sekundäranalyse einbezogen.

Um die primäre Hypothese der Forscher über die Auswirkungen anbieterspezifischer E-Mails auf die allgemeine Compliance während des neunmonatigen Studienzeitraums zu bewerten, wird ein generalisiertes lineares Modell (GLM) mit wiederholten Messungen verwendet. Es werden Analysen zwischen den Subjekten (Randomisierung per E-Mail) und innerhalb der Subjekte (Compliance) gemeldet. Die primäre Analyse wird nach Anbietertyp (Fakultät, Stipendiat, Assistenzarzt und CRNA) geschichtet. Geplant ist eine Untergruppenanalyse ohne das Koordinierungszentrum.

Für die Sekundäranalyse des Prüfers, um festzustellen, ob ein Anbieter, der bereits vor der Studie die Schwellenleistungsmetrik erfüllt hat, seine Compliance weiter verbessert hat, wird eine lineare Regression verwendet.

Ergebnisanalysen werden nur unter Verwendung von Daten durchgeführt, die sich auf Operationen am stationären/Aufnahmetag des Eingriffs beziehen. Um zunächst festzustellen, ob Anbieter, die eine E-Mail über die spezifische gebündelte Compliance der Teilnehmer erhalten, Auswirkungen auf die Gesamtmorbidität und -mortalität eines Patienten haben, wird ein binäres logistisches Regressionsmodell verwendet. Die abhängige Variable wird Morbidität und Mortalität als boolesches Konzept kombinieren. Die in das Modell eingegebenen unabhängigen Variablen sind: Hauptanbieter UND Hauptbesucher haben beide eine E-Mail erhalten, Hauptanbieter hat KEINE E-Mail erhalten, aber der Hauptbesucher hat eine E-Mail erhalten, Hauptanbieter hat eine E-Mail erhalten, aber der Hauptbesucher hat KEINE E-Mail erhalten E-Mail, Elixhauser-Komorbiditätsscore von 2 oder mehr, ASA (binäres Konzept als 1,2 versus 3,4), Alter (gruppiert nach Lebensjahrzehnt), männliches Geschlecht, BMI (definiert durch die Klassifikationen der Weltgesundheitsorganisation). Die Ermittler können dann feststellen, ob Anbieter, die Feedback-E-Mails erhalten, eine risikobereinigte, verbesserte kombinierte Morbiditäts- und Mortalitätsrate aufweisen. Wenn die Ermittler feststellen, dass dies wahr ist, wird eine Mediationsanalyse auf Anbieterebene durchgeführt, um festzustellen, ob unsere unabhängige Variable (E-Mail erhalten) die Mediatorvariable (Bundle-Compliance-Rate) beeinflusst, die dadurch die abhängige Variable (Interessenergebnis) beeinflusst. Die Ermittler berichten über die direkte Auswirkung des Empfangs der E-Mail auf die Ergebnisrate des Anbieters sowie über die indirekte Auswirkung der E-Mail, die die Bundle-Compliance-Rate durchläuft, um die Ergebnisrate zu beeinflussen. Diese Werte werden als Anteil des Gesamteffekts angegeben, der durch Compliance vermittelt wird. Es werden auch Sensitivitätsanalysen für Bewohner/Mitbewohner und CRNAs durchgeführt. Geplant ist eine Untergruppenanalyse ohne das Koordinierungszentrum.