A minőségbiztosítási mérőszámoknak való megfelelés tendenciáinak vizsgálata

Az aneszteziológiai ellátás a gyakorlatban nagy eltéréseket mutat. Néha ez a variáció megfelelő, mert az aneszteziológus reagál a páciens társbetegségeire vagy az eljárás specifikus eseményeire. Azonban még a betegspecifikus tényezők ellenőrzése után is jelentős megmagyarázhatatlan eltérések tapasztalhatók az aneszteziológiai ellátás alapvető elemeiben. Ugyanaz az eljárás és a páciens teljesen eltérő érzéstelenítési technikákkal, hemodinamikai kezelési stratégiákkal és gyógyszeres kezeléssel végezhető el. Ez az eltérés az ellátásban az eredmény változásához vezethet.

• Hemodinamikai kezelés: Annak ellenére, hogy szakértői vélemény szerint a vérnyomást a kiindulási érték 20%-án belül kell tartani, számos tanulmány kimutatta, hogy a betegek több mint 40%-a súlyos hipotenziót tapasztal a műtőben, ami 79 Hgmm vagy az alatti szisztolés vérnyomást jelent. Kimutatták, hogy ezek a vérnyomásszintek összefüggésbe hozhatók akut vesekárosodással, szívizom ischaemiával és halállal.
• Intraoperatív lélegeztetési stratégiák: Egy közelmúltbeli prospektív, randomizált vizsgálat nagy hasi műtéttel kimutatta, hogy az alacsony intraoperatív légzéstérfogat alkalmazása több mint 50%-kal csökkenti a posztoperatív tüdőszövődmények kockázatát, beleértve a tüdőgyulladást és a reintubációt, további költségek és nemkívánatos események nélkül. Széles körben elterjedt a nagy dagálymennyiségek alkalmazása és az intraoperatív toborzási manőverek beadásának elmulasztása.
• Neuromuszkuláris blokád (bénulás): Az intraoperatív neuromuszkuláris blokád alkalmazása sok általános érzéstelenítésen áteső betegnél szükséges a műtéti feltételek optimalizálása és a beteg nem szándékos mozgása miatti katasztrofális sérülések megelőzése érdekében. Mostanra azonban számos vizsgálat kimutatta, hogy a legtöbb beteg reziduális neuromuszkuláris blokádban szenved a műtét végén, ami jelentősen megnöveli a posztoperatív hipoxia, tüdőgyulladás, reintubáció és a gyógyulási szobában elhúzódó tartózkodás kockázatát.
• Folyadékegyensúly: Bár a folyadékbeviteli stratégiákat kis prospektív kísérletekben széles körben tanulmányozták, nincs alapvető konszenzus a "liberális" és a "korlátozó" intraoperatív folyadékbevitel meghatározását illetően. Prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyekben a korlátozó folyadékbevitelt vazopresszor adagolással kombinálták nagyobb hasi esetekben, jelentősen csökkentették a szövődményeket és a tartózkodás időtartamát.
• Folyadékválasztás: A kolloid folyadékterápia alkalmazása bizonyítottan növeli a költségeket anélkül, hogy az eredmények javulnának, ennek ellenére nincs jele annak, hogy az albumin vagy a szintetikus kolloidok használata csökkent volna. Ezen túlmenően, annak ellenére, hogy elsöprő bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a 10 mg/dl hemoglobin feletti vörösvértest-transzfúzió ritkán indokolt, a legújabb adatok azt mutatják, hogy ez továbbra is előfordul sok perioperatív betegnél.

A részletes preoperatív és intraoperatív adatokat tartalmazó elektronikus egészségügyi nyilvántartások (EHR) használata lehetővé teszi egy automatizált rendszer kifejlesztését, amely értesíti a klinikusokat, hogy megfelelnek-e mind az ellátási folyamati, mind az eredménymutatóknak. Az ASPIRE elsődleges célja, hogy a kórházak számára bizalmas, kockázattal kiigazított visszajelzést adjon az ellátás változásairól és folyamatáról. Ezen túlmenően az ASPIRE egy aktív legjobb gyakorlat megosztási környezetet hoz létre, amely lehetővé teszi az adatok cselekvésre ösztönzését.

A legújabb szakirodalom bebizonyította, hogy a kórházi szintű visszajelzések nem feltétlenül elegendőek a teljesítmény és a klinikai eredmények javításához. A kórházi szintű adatokon és visszajelzéseken kívül az ASPIRE szolgáltató-specifikus visszajelzéseket is terjeszthet, amelyek csökkenthetik az ellátás eltéréseit, amelyekről ismert, hogy hatással vannak a szövődményekre és a költségekre. Az ASPIRE a Multicenter Perioperative Outcomes Group mögöttes EHR adatintegrációs alapját használja az ellátási folyamat és az eredmények adatainak összesítésére és elemzésére.

A szolgáltató-specifikus visszajelzésekkel kapcsolatban a mai napig nincs érzéstelenítési szabvány a minőségfejlesztési gyakorlatra. Az ASPIRE QI programjával kapcsolatos jelen kutatás elsődleges célja annak meghatározása, hogy a szolgáltató-specifikus visszajelzések befolyásolják-e a minőségjavító teljesítménymutatókat. A vizsgálók úgy vélik, hogy az ASPIRE-tagoknak szóló egyéni szolgáltatói teljesítmény-visszajelzési jelentések elindítása egyedülálló lehetőséget kínál ezen eszközök hatékonyságának értékelésére.

A kutatók azt javasolják, hogy teszteljék azt a hipotézist, miszerint az ASPIRE minőségi mutatóiról 9 hónapon keresztül küldött havi szolgáltatóspecifikus visszajelzések javítják a szolgáltatói megfelelést, amit a teljes teljesítménymutató 10%-os javulásával vagy alulról a 90% fölé való lépéssel mérnek. teljesítményküszöböt a teljes teljesítménymutatóban.

Az előre meghatározott ellátási folyamatot és az eredménymutatókat a Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG) adatbázis segítségével számítják ki. Az azonosítatlan betegek adatait összesítve nyerik ki az MPOG adatbázisból az érzéstelenítő szolgáltatók számára, hogy megállapítsák az ellátás folyamatának és az eredménymutatóknak való általános megfelelésüket. Az egyes szolgáltatók megfelelőségi mérőszámai az MPOG/ASPIRE adatbázisban lesznek tárolva. A termelésben 2015. július 1. és 2016. július 1. között végrehajtott intézkedések bekerülnek az elemzésbe. A minőségjavító rendszer havonta küld egy e-mailt a szolgáltatónak, amelyben minden egyes intézkedésnél közli teljesítményüket a társaik teljesítményével összehasonlítva. Ezután minden intézkedés visszakerül az ASPIRE web-alapú irányítópultjába, ahol a szolgáltató áttekintheti azokat az eseteket, amikor az egyes intézkedéseknél meghiúsult. A vizualizáció eltávolítja a védett egészségügyi információkat, de a fiziológiai megfigyelést, a beadott gyógyszereket és folyadékokat, a laboratóriumi értékeket és az eljárás időalapú eseményeit reprezentálja. A szolgáltató hozzárendelése minden egyes intézkedéshez a meglévő ASPIRE specifikációkat követi (elérhető a https://www.aspirecqi.org/aspire-measures oldalon). Az ASPIRE-ben részt vevő kórházon belül minden egyes szolgáltatótípust (kar, CRNA, rezidens/munkatárs) egyénileg randomizálunk, hogy megkapja-e az elektronikus teljesítményjavító e-mailt, vagy összesen kilenc hónapig nem. A kilenc hónapos randomizálási időszak letelte után minden szolgáltató havonta kap ASPIRE teljesítményjavító e-maileket.

A projekt befejezésekor az érdeklődésre számot tartó klinikai eredményeket becsületes bróker segítségével nyerik ki az MPOG adatbázisból, ICD-9 és ICD-10 kódokat használva, és minden okból kifolyólag 30 napos mortalitást használnak.

ASPIRE minőségi intézkedések: Intézkedés leírása BP 01: Az intraoperatív hipotenzió elkerülése (55 Hgmm-nél kisebb átlagos artériás nyomás) BP 02: A szisztolés vagy átlagos artériás nyomás mérésének 10 percnél hosszabb réseinek elkerülése GLU 01: Az intraoperatív glükóz esetek százalékos aránya (betwe > 2 érzéstelenítés kezdete és vége) inzulin bolus vagy infúzió beadásával vagy glükóz teszt újraellenőrzése GLU 02: Azon esetek százalékos aránya, amikor a glükóz < 60 (az érzéstelenítés kezdete és az érzéstelenítés glükózteszt újraellenőrzésével vagy dextróz tartalmú oldat beadásával történő befejezése között (az érzéstelenítés kezdete között) és érzéstelenítés vége + 2 óra) NMB 01: Azon esetek százalékos aránya, akik nem depolarizáló neuromuszkuláris blokád gyógyszert kaptak, és amelyeknél dokumentált a Train of Four (TOF) szám NMB 02: Azon esetek százalékos aránya, akik nem depolarizáló neuromuszkuláris blokád gyógyszert kaptak reverzálással ágens PUL 01: Azon esetek százalékos aránya, amikor az átlagos légzéstérfogat kevesebb, mint 10 ml/kg ideális testtömeg (IBW) TRAN 01: Hemoglobin- vagy hematrocritmérés minden transzfúzió előtt diszkrecionális intraoperatív vörösvérsejt-transzfúzióban részesülő betegeknél TRAN 02: Transzfúzió utáni hematokritérték elkerülése több mint 30%

Statisztikai analízis:

Az összes statisztikai elemzést egy azonosítatlan adatkészlet felhasználásával fejezik be, amelyhez az elemző nem kapcsolódhat vissza az egyén egyedi nevéhez. A vizsgálók több kulcsfontosságú gondozási folyamatot egyesítenek egy gondozási csomagba az elemzéshez. Az egyes részt vevő webhelyek csomagja tartalmazza az e-mailes visszajelzési program 1. hónapjában szereplő ellátási minőségi intézkedések folyamatát. Ha egynél több példány volt, amelyet egy szolgáltató át tudott adni vagy megbukott egy adott esetben, ha a szolgáltató legalább egyszer sikeresen teljesített vagy megbukott, akkor az a teljes esetre átment vagy megbukott. Az elsődleges eredmény azon szolgáltatók aránya lesz, akik teljesítményjavulást értek el a vizsgálati időszak elejétől a végéig. A vizsgálók kizárják azokat a szolgáltatókat, amelyek már elérték az összes metrikus küszöböt az elsődleges elemzéshez.

Elsődleges elemzésünk minden szolgáltatóra kiterjed. A másodlagos elemzés olyan előadókra is kiterjed, akik nem érik el a küszöbértékeket. A teljesítmény javulását a következő módszerrel határozzuk meg:

1. Az egyes oldalcsomagok mérőszámainak teljesítményarányait összegzik. Ezt az összeget összteljesítmény-pontszámként ismerjük. A Total Performance Score Index a pontszám osztva a csomagban lévő mérőszámok számával.
2. A javulás a teljesítményindex 10%-nál nagyobb vagy azzal egyenlő változása a tanulmány elejétől a végéig, VAGY
3. A teljes teljesítménymutató mutatója átlépi a 90%-os küszöböt a vizsgálat kezdete és vége között.

A küszöbértékeket nem teljesítő előadóművésznek a küszöbértékét a csomagmegfelelőség megoszlásának vizsgálatával határozzák meg. A véletlenszerűsítést a projekt elején előre meghatározzák, és NEM azon alapul, hogy a szolgáltató a küszöbértékeket teljesítő teljesítőnek minősül-e vagy sem. Az egyes szolgáltatók alapmegfelelési arányát az első havi visszajelző e-mail teljesítménye határozza meg. Ezenkívül a vizsgálók másodlagos elemzést is végeznek, amely azt vizsgálja, hogy a projekt előtt az összes küszöbmutatót teljesítő szolgáltatók tovább javultak-e a vizsgálati időszak során. Terveznek egy alcsoport-elemzést a koordinációs központ nélkül.

Az elsődleges elemzés csak azokat a webhelyeket fogja tartalmazni, ahol az összes szolgáltatótípus véletlenszerűen van kiválasztva (látogatók/rezidensek/CRNA-k). Azok a webhelyek, ahol az egyik szolgáltatótípus (azaz a jelenlévő vagy a CRNA) véletlenszerűen lett kiválasztva, a másik szolgáltatótípus pedig nem, belekerülnek a másodlagos elemzésbe.

A szolgáltató-specifikus e-maileknek a kilenc hónapos vizsgálati időszak alatti általános megfelelőségre gyakorolt ​​hatására vonatkozó elsődleges hipotézis felmérésére egy ismételt mérésű általánosított lineáris modellt (GLM) alkalmazunk. Az alanyok közötti (véletlenszerűsítés e-mailre) és az alanyokon belüli (megfelelőségi) elemzésekről jelentés készül. Az elsődleges elemzés a szolgáltató típusa szerint (tanár, munkatárs, rezidens és CRNA) lesz rétegezve. Terveznek egy alcsoport-elemzést a koordinációs központ nélkül.

Lineáris regressziót alkalmaznak a vizsgálók másodlagos elemzése során annak meghatározására, hogy egy szolgáltató, aki a vizsgálat előtt már elérte a teljesítmény küszöbértékét, tovább növelte-e megfelelőségét.

Az eredményelemzés csak a fekvőbeteg-/bevételnapi műveletekre vonatkozó adatok felhasználásával történik. Először is, annak meghatározására, hogy a szolgáltatók, akik e-mailt kapnak a résztvevők specifikus kötegelt megfelelőségéről, befolyásolja-e a páciens összesített morbiditását és mortalitását, egy bináris logisztikus regressziós modellt használunk. A függő változó a morbiditás és a mortalitás kombinációja lesz, mint logikai fogalom. A modellbe bevitt független változók a következők lesznek: az elsődleges szolgáltató ÉS az elsődleges látogató egyaránt kapott e-mailt, az elsődleges szolgáltató NEM kapott e-mailt, de az elsődleges résztvevő kapott e-mailt, az elsődleges szolgáltató kapott e-mailt, de az elsődleges résztvevő NEM kapott e-mail, elixhauser komorbiditási pontszám 2 vagy több, ASA (bináris fogalom: 1,2 versus 3,4), életkor (az életév évtizede szerint), férfi nem, BMI (az Egészségügyi Világszervezet osztályozása szerint). A nyomozók ezután megállapíthatják, hogy a visszajelzést kapó szolgáltatók kockázattal korrigált kombinált morbiditási és mortalitási rátával rendelkeznek-e. Ha a vizsgálók ezt igaznak találják, szolgáltatói szintű közvetítői elemzést végeznek annak megállapítására, hogy a független változónk (érkezett e-mail) befolyásolja-e a közvetítő változót (kötegmegfelelési arány), amely ezáltal befolyásolja a függő változót (érdekes eredmény). A vizsgálók jelenteni fogják az e-mail kézhezvételének a szolgáltató eredményarányára gyakorolt ​​közvetlen hatását, valamint a csomagmegfelelési arányon áthaladó e-mailek közvetett hatását az eredményarányra. Ezeket az értékeket a megfelelőség által közvetített összhatás arányaként kell megadni. A lakók/társak és a CRNA-k érzékenységi elemzését is elvégzik. Terveznek egy alcsoport-elemzést a koordinációs központ nélkül.